内镜下肾上腺素注射治疗对非静脉曲张性上消化道出血患者止血效果的影响

张金生，叶丽丽，岑华丽

（确山县人民医院，河南 驻马店市 463200）

非静脉曲张性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）多因上消化道病变诱发，少部分患者因胆胰疾病导致，临床主要症状为黑便、呕血[1]。以往采用的内科药物治疗手段在一定程度上虽能起到促凝、抑酸、止血之效，但止血成功率仍较低，患者病死风险居高不下，且采取手术治疗耐受性并不理想[2]。内镜下治疗是一种微创手段，具有操作简单、安全性高等特点[3]。现常用的NVUGIB内镜下止血方法为放置金属钛夹，该手段单用虽有一定效果，但仍不尽人意，故有医师提出可联合应用合理的内镜下治疗手段，以提高止血效果。本研究对我院近两年收治的50例NVUGIB患者采用内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗，旨在探讨内镜下肾上腺素注射的止血效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在获得我院医学伦理委员会批准后，选取我院2016年3月—2018年3月收治的NVUGIB患者100例，全部患者及家属对研究内容知情，并签署知情同意书。根据随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各50例。观察组男31例，女19例；年龄20～65岁，平均年龄（47.12±8.57）岁；疾病严重程度：轻度24例，中度26例。对照组男32例，女18例；年龄20～66岁，平均年龄（46.58±8.61）岁；疾病严重程度：轻度26例，中度24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①符合《急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南》[4]中相关诊断标准；②经内镜检查发现患者无胃底、食管静脉曲张，消化道上可见出血病灶。排除标准：①因服用某种药物或食物后导致黑便者；②因呼吸道病变、咽部病变等引起出血误入食管者；③因胆道疾病、胃肠吻合术后、上消化道恶性病变导致的出血者；④生命体征不稳定者；⑤精神状态或心理状态不佳者。

1.3 方法

全部患者均接受常规治疗，包括液体复苏、抑酸药物、血管活性药物等。对照组在此基础上接受内镜下钛夹治疗，观察组在对照组基础上联合实施内镜下肾上腺素注射治疗。

1.3.1 仪器仪器均由日本Olymupus公司提供，胃镜型号为GIF Q260型；金属钛夹释放器型号为HX-5QR-1型，金属钛夹型号为HX-600-090型，注射针型号为ET2518.B6型。

1.3.2 内镜下钛夹治疗治疗前先安装好金属钛夹，待出血部位充分暴露后，利用内镜找到病灶，经活检通道将钛夹推送器插入，调整钛夹头垂直于出血部位，对准破裂血管两侧，轻轻按压并收紧操作杆离断钛夹，紧箍整根出血血管及其附近组织，将血流截断，根据患者具体情况确定钛夹使用个数。

1.3.3 内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射找到出血病灶后，在病灶周围利用内镜向其注射多点1:10000的肾上腺素盐水，0.5～2.0 mL/点，待出血速度变缓或停止出血，清晰暴露出血血管后，经活检通道将金属钛夹释放器插入，后操作同对照组。待钛夹治疗操作结束后使用相同比例的肾上腺素盐水与0.9%氯化钠注射液冲洗出血点。

1.3.4 止血后操作全部患者在操作结束后观察5 min，若无活动性出血则拔出内镜，继续接受抑酸等常规治疗。

1.4 止血效果评价标准

①首次止血：第一次内镜治疗结束后5 min内无活动性出血；②有效止血：在治疗后1周内未发生出血；③再出血：治疗后1周内有新鲜黑便或呕血，或伴休克体征，或在24 h内血红蛋白下降至少20 g/L，或经内镜检查或手术证实有出血点。针对再出血根据患者具体情况选择继续实施内镜治疗或手术治疗。

1.5 观察指标

①血红蛋白水平：于入院时、治疗第3 d、治疗第7 d，分别抽取患者晨起空腹外周静脉血2 mL，经实验室检查血常规，比较各时点血红蛋白水平。②止血夹使用情况：比较两组患者治疗期间使用止血夹枚数；③安全性：记录两组患者治疗期间不良反应及并发症发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 止血效果

观察组首次止血率、有效止血率均高于对照组，再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组止血效果比较

2.2 血红蛋白

治疗第3 d、治疗第7 d，两组血红蛋白水平均较入院时提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血红蛋白水平比较

2.3 止血夹使用情况

治疗期间观察组平均使用止血夹（1.54±0.25）枚，明显少于对照组的（2.81±1.01）枚，差异有统计学意义（t=8.631，P=0.000）。

2.4 不良反应、并发症

两组治疗期间均未发生明显不良反应，且治疗后无并发症发生。

3 讨论

NVUGIB具有起病急、病情进展快、病死率高等特点，过去多为患者使用内科药物止血治疗，如质子泵抑制剂、止血药物、生长抑素等，该法对病情轻微、出血量较少的患者的疗效理想，但NVUGIB患者多出血量大，病情严重，故单纯施以常规内科药物治疗的总体效果并不理想。

随着现代化微创技术的发展与创新，现有的内镜技术已能够准确找到出血病灶、明确病灶性质及位置，并对出血病灶展开合理有效的治疗，是目前最有效的治疗上消化道出血的手段之一[5]。内镜下止血手段包括金属钛夹、电凝及激光烧灼、喷洒止血药物、注射肾上腺素等。其中金属钛夹与肾上腺素注射的使用最广泛。内镜下金属钛夹止血是利用物理机械手段，压紧出血血管及周围组织，阻断血流，该技术操作方便简单，止血率高[6]；但针对部分较特殊的出血情况，如十二指肠球后壁溃疡，治疗视野欠佳、病灶形态特殊，若单一实施内镜下金属钛夹治疗，易出现放置钛夹角度不理想导致钛夹过早脱落，出血病灶在短期内发生溢血或再出血风险高，故临床医师普遍认为，NUVGIB患者接受内镜下金属钛夹止血的同时可联合注射肾上腺素，二者能够共同发挥自身特点，互补共存，增强止血效果[7]。本研究结果显示，观察组止血效果优于对照组，治疗后血红蛋白水平高于对照组，且两组均无并发症及不良反应发生，提示内镜下肾上腺素注射治疗NUVGIB，利于增强止血效果，且安全性较高。这是因为肾上腺素具有血管活性作用，采用内镜下肾上腺素局部注射于病灶周围，能够保证血管快速收缩，血管内血栓与血小板聚集，经黏膜下组织肿胀的方式对微小血管造成压迫，延缓甚至阻止出血，效果理想[8]。内镜下肾上腺素注射与金属钛夹联合使用能获得理想的止血效果，但在实际操作中仍需注意以下几点：①操作期间应保证病灶视野清晰，术中应结合患者具体情况确定二者使用的先后顺序；②放置钛夹时需垂直于黏膜，避免钛夹早期脱落；③针对部分深凹溃疡或病灶较薄弱的患者，放置钛夹时力度应轻柔，避免穿孔。

综上所述，内镜下肾上腺素注射治疗非静脉曲张上消化道出血，利于减少金属钛夹的使用、增强止血效果，提升患者血红蛋白水平，且安全性高。