不同剂量地塞米松在臂丛神经阻滞联合全身麻醉肩关节镜手术中的应用效果

杨雪芬 王贵 徐春红

与传统切开肩关节手术比较，肩关节镜手术具有安全、微创、易操作等特点，已在临床广泛开展[1-2]。但是，由于手术部位特殊，术中需要关节腔加压冲洗以及控制性降压等操作[3-4]，另外肩关节手术患者术后需早期活动进行功能锻炼，完善的术中及术后镇痛显得尤为重要[5]，因此对麻醉管理要求很高。目前肩关节镜手术多采用全身麻醉，然而，伴随舒适化医疗以及加速康复外科的不断发展，患者术后镇痛得到日益关注，臂丛神经阻滞联合全身麻醉应用于肩关节镜手术逐渐增多，并被证实可能为肩关节镜手术提供更为安全有效的麻醉效果[6-7]。罗哌卡因广泛应用于临床神经阻滞，有研究指出其可提供术后 8耀12h良好镇痛效果[8]；地塞米松复合罗哌卡因可以显著延长患者臂丛阻滞持续时间[9]，但是不同剂量地塞米松用于罗哌卡因神经阻滞复合全身麻醉对患者术中血流动力学以及术后镇痛效果的影响目前尚不清楚。因此笔者在肩关节镜手术中采用不同剂量地塞米松臂丛神经阻滞复合全身麻醉，对术中循环状况、神经阻滞起效时间和持续时间、术后苏醒质量、并发症、满意度等进行了观察，以期为进一步改善肩关节镜手术的麻醉管理提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年1月至2018年4月本院进行肩关节镜手术治疗的患者87例。纳入标准：（1）所有患者及家属对研究内容完全知情同意，并且签署知情同意书，通过本院医学伦理委员会审核；（2）需要进行肩关节镜手术治疗的患者；（3）年龄18～75岁；（4）ASA分级玉～域级；（5）体重指数（BMI）20～35 kg/m2。排除标准：（1）术前有明显心、肺功能异常；（2）有吸毒史；（3）阻滞部位感染；（3）对麻醉药物过敏；（4）严重精神系统疾病，不能配合治疗；（5）病历资料不完善；（6）中途患者或者监护人要求退出研究。采用随机数字表法将患者分为3组，0.5%罗哌卡因20ml+0.9%氯化钠溶液5ml（A组），0.5%罗哌卡因 20ml+地塞米松0.05mg/kg、0.9%氯化钠溶液5ml配成混合液（B组），0.5%罗哌卡因20ml+地塞米松0.1mg/kg、0.9%氯化钠溶液5ml配成混合液（C组）。3组患者性别、年龄、BMI以及ASA分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规开放静脉，并注射东莨菪碱0.3mg，常规监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、健侧有创动脉压（ABP）以及脉搏氧饱和度（SpO2）。3组患者均在B超引导下于患侧肌间沟入路行臂丛阻滞，分别注入相应药物，臂丛阻滞起效后实行全身麻醉（阻滞起效时间＜30min，则全身麻醉于阻滞30min后实施）。麻醉诱导均采用舒芬太尼0.4滋g/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg以及依托咪酯0.3mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1颐2。麻醉维持采用吸入1%七氟烷和持续泵入瑞芬太尼0.3耀0.5滋g/（kg·h）、丙泊酚2耀2.5mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵0.07耀0.1mg/（kg·h）。手术过程中给予控制性降压，维持平均动脉压（MAP）60耀70mmHg，当收缩压高于110mmHg，间断给予乌拉地尔10mg。当结束关节镜检查时，停止吸入七氟烷，手术结束时，停用瑞芬太尼、丙泊酚。

1.3 观察指标 记录患者阻滞前（T0）、阻滞后10min（T1）、阻滞后 20min（T2）的 MAP 和心率（HR），感觉、运动阻滞完全时间及感觉、运动阻滞持续时间。阻滞后30min内，每隔5min用22号穿刺针分别轻刺患者正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经支配区域，评估感觉阻滞情况；同时观察肌肉力量，评估运动阻滞效果。感觉阻滞评估标准为：正常感觉=0（阻滞失败），感觉下降=1（部分阻滞），感觉消失=2（完全阻滞）。运动阻滞评估标准为：肌力正常=0（阻滞失败），较对侧上肢肌力下降=1（部分阻滞），肌力完全丧失=2（完全阻滞）。上述神经支配区域感觉和运动阻滞评估得分达到2分表示阻滞完全，记录穿刺针拔出至感觉、运动阻滞完全时间；术后感觉和运动达到术前水平表示阻滞完全恢复，记录感觉、运动阻滞完全到阻滞完全恢复的时间，即阻滞持续时间。

记录患者术后6、12、24h的疼痛视觉模拟评分（VAS）（0为无痛，10为最痛）[10]，麻醉操作后 24h内不良反应（头晕、恶心、呕吐、寒战、神经损伤等）发生情况以及患者对于治疗的满意度评分：术后3d采用自制满意度问卷对患者进行术后满意度调查，问卷主要内容包括：术中操作不适感、术后麻醉效果、不良反应及身体恢复状况等。问卷调查总分为100分，81耀100分表示患者对本次治疗非常满意，61耀80分表示患者对治疗满意，60分以下表示患者对麻醉效果不满意。患者满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数伊100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者不同时点MAP、HR比较 A组患者T0、T1、T2的 MAP 分别为（90.42依6.54）、（92.23依5.98）、（95.46依6.32）mmHg，HR 分别为（71.12依7.89）、（73.44依7.01）、（77.22依6.88）次/min，3 组患者不同时点 MAP、HR的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组患者感觉、运动阻滞完全时间以及持续时间的比较 A组感觉、运动阻滞完全时间与B组、C组相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组感觉、运动阻滞持续时间与B组、C组相比，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。B组和C组感觉、运动阻滞完全时间、感觉、运动阻滞持续时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 3组患者感觉、运动阻滞完全时间及持续时间的比较

2.3 3组患者术后6、12、24hVAS评分的比较 A组患者术后 6、12、24h VAS疼痛评分分别为（2.78依0.54）、（3.75依1.34）、（6.77依1.83）分，与 B 组、C 组各时间点相比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。B组与C组各时间点VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 3组患者术后6、12、24h VAS疼痛评分比较

2.4 3组患者术后并发症发生情况的比较 与A组比较，B组和C组术后并发症头晕、呕吐、神经损伤的发生例数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。B组发生恶心1例，与A组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；B组发生寒战2例，与A组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；C组发生恶心0例，寒战1例，与A组相比差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。B组与C组患者术后并发症（头晕、恶心、呕吐、寒战、神经损伤）比较均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 3组患者术后并发症发生情况的比较（例）

2.5 3组患者术后满意度的比较 B组患者满意度为96.6%，C组患者满意度为93.1%，与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 3组患者术后治疗效果满意程度比较（例）

3 讨论

肩关节镜手术术后患者多有剧烈疼痛，目前临床主要采取术后的患者自控静脉镇痛[11]，但已有研究指出，持续静脉镇痛效果不佳，因镇痛泵中阿片类药物，恶心、呕吐、寒战等不良反应发生率相对较高[12-13]。另有研究指发现，肾上腺素、右美托咪定、可乐定等药物复合局部麻醉药可以延长臂丛阻滞的持续时间，并且延缓术后疼痛开始时间，同时减少阿片类药物用量和术后并发症发生率[14-16]。目前已有研究发现，地塞米松可用于局部麻醉药复合用药行外周神经阻滞，并且会有一定延长阻滞时间的作用[17]，但是地塞米松用于复合0.5%罗哌卡因臂丛神经阻滞联合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用效果尚未可知。

本研究使用0.5%罗哌卡因20ml用于超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞，加入0.05、0.1mg/kg地塞米松可以明显延长感觉及运动阻滞持续时间，可能原因为罗哌卡因脂溶性高与蛋白质结合，作用于臂丛神经轴突，2种药物混合后，地塞米松作为载体可与罗哌卡因产生协同作用，使罗哌卡因代谢减慢，存留于臂丛神经鞘管内的作用时间延长[18-19]；糖皮质激素可收缩局部血管，减缓局麻药物吸收，从而延长局麻药物的作用时间[20]。但是，本研究未发现神经阻滞的感觉、运动阻滞起效时间相对延长，可能是因为B超引导下神经阻滞，阻滞部位精准，最大化地降低了起效影响因素。同时，本研究发现在罗哌卡因复合地塞米松神经阻滞可以明显增强麻醉术后镇痛效果，这与相关报道一致[21]。可能原因为地塞米松可能增加C纤维异质性钾通道活性，从而达到减轻疼痛的效果[22]；地塞米松还可有效抑制创伤部位前列腺素合成以及氧化酶活性，从而进一步发挥镇痛作用[23]。

本研究发现A组患者满意度明显低于B、C组，可能原因为A组患者虽然在6、12、24 h时VAS评分明显高于B、C组患者，另外A组患者术后并发症发生率亦明显高于B、C组患者，术后疼痛与并发症造成的身体不适使患者满意度降低。3组患者均未观察到局麻药中毒、全脊麻及呼吸困难等严重不良反应的发生，可解释为超声引导可以有利于观察目标神经位置，引导穿刺针进针，阻滞效果明确同时基本可以完全就避免穿刺相关并发症的发生[24]。

本研究发现地塞米松复合罗哌卡因臂丛神经阻滞并未对患者血流动力学产生影响，可能因为地塞米松血管活性较弱[25]，加之B超引导下神经阻滞范围更小[26]，对血流动力学影响小。同时，本研究发现，B、C组患者患者术后寒战发生率亦明显低于A组，可能原因为地塞米松作为一种肾上腺皮质激素，能有效降低患者中心温度和体表温度差异，同时可以有效抑制患者炎症反应，从而达到预防寒战的效果[27]。相较于A组，B、C组患者术后呕吐有降低趋势；C组患者恶心发生率明显低于A组；已有研究证实地塞米松可以明显减低术后恶心、呕吐发生率[28]，本次研究结果与上述研究不太一致，可能原因为同时因为本研究随访时间相对不足，样本量相对较小，可能导致结果偏差，未来将进行样本量更充足随访时间更长的前瞻性实验进行证实。

综上所述，使用0.05mg/kg和0.1mg/kg的地塞米松复合0.5%罗哌卡因均可延长臂丛神经感觉、运动阻滞持续时间，并且不影响全麻血流稳定性，同时减少全麻术后并发症，可以为肩关节镜手术提供更有效术后镇痛，值得在临床进一步推广。