硬膜外阻滞联合CLCVP对肝肿瘤患者肝叶切除术中肝功能的影响

李加军 张贵翠 冯丹识 于 鹏

肝肿瘤是1种发生在肝脏部位的肿瘤病变，其病理特征主要为破坏和浸润邻近器官、组织，引起坏死溃破、出血、感染以及远处转移等[1]。目前临床中肝肿瘤的首选治疗方法仍为肝叶切除，通过完整的清除肿瘤组织达到治愈的目的[2]。但在肝叶切除手术中往往会出现出血过多等并发症，直接影响到手术的成功与否甚至危及到患者生命[3]。所以，如何控制肝叶切除手术中出血量成为目前临床中一大热题[4]。而近年相关研究表明，控制性低中心静脉压(CLCVP)通过降低中心静脉压(CVP)，能有效控制肝叶切除手术时的出血量[5]。同时也有学者指出，肝叶切除时应当综合评估其安全性，不能单纯的以降低出血量来降低中心静脉压[6]。因此，本文针对硬膜外阻滞联合CLCVP在肝肿瘤患者肝叶切除术中对肝功能的影响以及应用做出研究与探讨，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年1月期间在我院行择期肝叶切除术的96例肝肿瘤患者。其中，男性55例，女性41例；年龄在29～56岁，平均年龄(41.37±9.73)岁；根据数字表法随机分为对照组和观察组，每组各48例，两组性别、年龄等均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级[7]；②年龄≥18岁；③术前心、肺、肾功能指标及凝血功能正常；④同意并签订知情协议书。

排除标准：①严重贫血患者；②严重心脏疾病患者；③糖尿病、高血压、妊娠期患者；④其他严重血液疾病。

1.3 方法

对照组采用硬膜外间隙阻滞麻醉，具体方法如下：患者入室后连续监测血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度，开通外周静脉通道，局麻下行深静脉、桡动脉穿刺，监测CVP和收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。于T8～10之间硬膜外间隙穿刺置管。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导后气管插管并控制呼吸。术中硬膜外间断追加1%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液3 ml，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲库铵维持麻醉深度。CVP维持在正常6～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

观察组在对照组基础上联合CLCVP，具体方法如下：使患者头部抬高15°，在肝叶实质分离前控制CVP在2～5 cm H2O，之间以1～2 ml/(kg·h)控制输液，当MAP<60 mmHg时可间断静注去氧肾上腺素50～100 μg；术中尿量<30 ml/h，给予多巴胺1～3 μg/(kg·min)静脉注射；当肝叶实质分离及止血完成后恢复正常体位快速补充液体缺失，使CVP恢复至正常6～12 cm H2O；术中均已红细胞比容(HCT)<25%或血红蛋白(hemoglobin，Hb)<70 g/L为血液补充标准进行补充红细胞悬液。

1.4 观察指标

对两组患者术中出血量、输血量、输液量以及手术时间做出比较与分析。

对两组患者血流动力学SBP、DBP、MAP以及HR于麻醉前、术前、术后各个时段指标做出比较与分析。

对两组患者术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d各个时间点肝肾功能指标做出比较与分析。具体方法分别于术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d各个时间点抽取患者桡动脉血通过美国贝克曼全自动生化分析仪(LX-20)检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)，尿素氮(BUN)以及血肌酐(Scr)各项指标。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、输血量、输液量以及手术时间比较与分析

观察组患者在术中的出血量、输血量、输液量以及手术时间各项指标中均显著低于对照组，组间比较具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中指标情况

2.2 两组患者血流动力学比较分析

两组患者SBP、DBP、MAP、HR各项指标在麻醉前、术前以及术后各个时间段差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者血流动力学指标

2.3 两组患者肝肾功能指标比较分析

两组患者肝功能指标ALT、AST术前均无显著差异(P>0.05)，术后1 d指标较术前均显著升高，于术后3 d、5 d逐渐恢复至术前水平，组间相同时间点比较，观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组患者肾功能指标BUN、Scr于术前及术后均无显著差异(P>0.05)，相同时间点组间比较无显著差异(P>0.05)，具体见表3。

3 讨论

肝肿瘤是1种发生在肝脏部位的肿瘤病变，其病理特征主要为破坏和浸润邻近器官、组织，引起坏死溃破、出血、感染以及远处转移等。由于肝脏是人体内最大实质性器官，一旦出现肿瘤病变将危机生命[8]。肝肿瘤患者早期明显症状并不多，但病程一般发展迅速，等出现典型症状多数已为中晚期，因此明确诊断，及早有效的治疗尤为重要[9]。近年来随着医疗技术设备不断发展更新，临床中出现众多肝肿瘤治疗方法应对各种需要的患者，如肝叶切除术、射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等[10]，但在无手术禁忌的条件下肝叶切除依旧为目前肝肿瘤的治疗首选方法，通过完整的清除肿瘤组织达到治愈的目的。同时肝脏血流量约占心排量的1/4，富有丰富的血流供应，且肝脏实质组织脆弱，同时存在肝动脉、门静脉血液供应系统及肝静脉血液回流系统，肝内血管分布比较复杂，以至于手术时肝脏切面止血困难，常出现肝脏切面大量出血，造成手术时间延长损伤肝功能等难题。因此在不损伤肝脏功能的前提下如何更好的控制术中出血量成为肝叶切除术中的关键[11]。相关研究证明，肝脏断面的出血与肝静脉血管的压力差和血管半径正相关，而肝静脉压力与中心静脉压相关，所以理论上通过控制中心静脉压可以减少肝静脉引起的肝脏断面出血[12]。同时张伟强等[13]在研究中指出控制性低中心静脉压应用于腹腔镜肝切除术中安全有效，能有效控制术中出血量，缩短切肝时间。本研究中观察组患者在术中的出血量、输血量、输液量以及手术时间各项指标中均显著低于对照组，组间比较具有统计学意义(P<0.05)，与其基本一致。也有学者指出如果单纯通过药物降低CVP会使血容量不足，脏器灌注压下降，影响重要器官的有效循环灌注而导致潜在的器官损伤，从而对患者产生较大的风险[14]。本文对两组患者血流动力学SBP、DBP、MAP以及HR于麻醉前、术前、术后各个时段指标做出比较与分析得出两组患者SBP、DBP、MAP、HR各项指标在麻醉前、术前以及术后各个时间段差异无统计学意义(P>0.05)，这与朱荣涛等[15]的研究结果基本一致。术中控制出血量的同时是否损害肝肾功能一直是大家最关心的问题[16]。本研究对两组患者术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d各个时间点肝肾功能指标做出比较与分析得出两组患者肝功能指标ALT、AST术前均无显著差异(P>0.05)，术后1 d指标较术前均显著升高，于术后3 d、5 d逐渐恢复至术前水平。组间相同时间点比较，观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组患者肾功能指标BUN、Scr于术前及术后均无显著差异(P>0.05)，相同时间点组间比较无显著差异(P>0.05)。同时张岳农等人也在研究中指出控制性低中心静脉压技术在减少术中出血基础上对肾脏及其他重要器官无明显损害，临床应用较为安全[17]。

表3 两组患者肝肾功能指标情况

综上所述，硬膜外阻滞联合CLCVP技术在肝肿瘤肝叶切除术中在不损害肝肾功能的前提下有效减少了出血量、输液量以及缩短了手术时间。