冠心病患者经皮冠状动脉介入术后2年内发生支架内再狭窄的影响因素

侯宏伟 颜 敏 冯秀元 徐 广 吴 钢

(武汉大学人民医院鄂州医院暨鄂州市中心医院1 心内科，2 全科医学科，湖北省鄂州市 436000，电子邮箱：170215669@qq.com；3 武汉大学人民医院心内科，湖北省武汉市 436000)

随着冠心病发病率不断升高，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的开展越来越广泛，PCI术后支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)也越来越受到人们的关注[1]。ISR是PCI术后常见的并发症之一，目前已有学者从药物类型、支架种类及植入技巧等方面对ISR进行研究，且取得了一定的效果[2-3]。但是随着PCI的快速发展以及血管内超声的广泛应用，PCI术的适应证不断扩大，而ISR的发生率仍在持续增加。但目前ISR的发生机制尚不明确，多种因素参与了ISR的发生和发展[4]。本文探讨影响冠心病患者PCI 术后患者2年内发生ISR的因素，为预防和治疗ISR提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2008年7月至2018年12月在鄂州市中心医院行PCI术后2年内复查冠状动脉造影术的317例冠心病患者的临床资料，其中男性238例，女性79例，年龄(59.5±6.0)岁。纳入标准：(1)首次在鄂州市中心医院经桡动脉或股动脉植入药物洗脱支架；(2)服用氯吡格雷(波立维)或替格瑞洛时间≥1年；(3)坚持长期服用拜阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂类药物及调脂药物；(4)随访时间≥2年；(5)2年内因症状复发或加重需要再次血管化治疗。排除标准：(1)植入裸支架的患者；(2)随访期间未按医嘱服药以及因肝肾功能不全、新发肿瘤或消化道出血需要减药或中断服药者；(3)冠状动脉搭桥术后植入支架者；(4)期间随访数据缺失或因心血管事件死亡者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：查找鄂州市中心医院冠心病患者随访数据库，收集所有研究对象的吸烟史、高血压病史及血压控制水平(以平均动脉压表示)、糖尿病史及血糖控制水平(以糖化血红蛋白表示)、总胆固醇、LDL-C、HDL-C、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、临床症状、药物服用情况等。

1.2.2 冠状动脉造影术：所有患者PCI术后2年经桡动脉行冠状动脉造影术复查，将冠状动脉狭窄按累及的支数分为单支病变、双支病变及三支病变，其中如果患者左主干狭窄≥50%计为双支病变。ISR是指经冠状动脉造影术证实原支架内管腔直径再次狭窄≥50%，包括支架两端(距支架边缘≤5 mm)及支架内两处以上狭窄≥50%。根据冠状动脉是否再狭窄分为再狭窄组152例，无再狭窄组165例。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计t检验；计数资料以例数和百分比来表示，组间比较采用χ2检验。影响因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的糖化血红蛋白水平、HDL-C水平、2型糖尿病史、CRP水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但年龄、性别、高血压病史、平均动脉压、吸烟史、服用药物情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

组别n血管紧张素转化酶抑制剂[n(%)]阿司匹林肠溶片[n(%)]他汀类药物[n(%)]总胆固醇(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)CRP(x±s,mg/L)再狭窄组15285(55.92)144(94.74)116(76.32)4.06±0.402.16±0.401.16±0.156.46±0.65无再狭窄组16586(52.12)152(92.12)118(71.52)4.03±0.402.13±0.501.39±0.305.41±0.50 t(χ2)值0.4600.8750.9340.6670.592 8.73416.022P值0.4980.3500.3320.5050.554<0.001<0.001

2.2 两组患者冠状动脉支架植入及病变情况比较 两组患者植入支架的长度和直径比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而植入支架的数量、方式、部位，以及植入支架前冠脉病变情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2、表3、表4。

表2 两组冠状动脉支架植入情况比较

表3 两组冠脉支架植入部位比较(n)

表4 两组病变情况比较(n)

2.3 影响PCI术后患者2年内发生ISR的多因素Logistic回归分析 将PCI术后患者2年内是否发生ISR作为应变量(是=1，否=0)，以上述单因素分析中具有统计学意义的糖化血红蛋白水平、HDL-C水平、2型糖尿病史、CRP水平、植入支架的长度和直径作为自变量(变量赋值：具有2型糖尿病史=1，不具有2型糖尿病史=0，其余自变量均为连续变量)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，糖化血红蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的长度和直径是PCI 术后患者2年内发生ISR的危险因素。见表5。

表5 影响PCI术后2年内发生ISR的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

ISR是PCI术后临床常见的并发症之一，随着PCI术的快速发展，其适应证不断扩大，而ISR的发生率也不断升高。但ISR发生机制目前尚不明确，目前认为金属裸支架、糖尿病史、PCI术后残余狭窄、支架直径及长度等是PCI术后发生ISR的影响因素[5]。本研究结果显示，糖化血红蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的长度和直径是冠心病患者PCI 术后2年内发生ISR的危险因素(均P<0.05)，与上述研究结果相似。

Park等[6]研究显示，2型糖尿病史是PCI术后患者发生ISR的独立危险因素，与本研究结果一致。陈劲松等[7]对冠心病合并糖尿病患者药物洗脱支架植入后2年发生ISR的预测因素进行分析发现，糖化血红蛋白≥6.3%是预测ISR的因素之一。Verdoia等[8]研究发现，嗜酸性粒细胞通过糖化血红蛋白、血肌酐、血小板计数等对ISR、冠脉多支病变及慢性闭塞性病变发挥重要作用。本研究中，PCI术后患者血糖控制水平与ISR的发生密切相关(P<0.05)，提示长期血糖控制不佳可影响ISR的发生。

炎症反应是冠状动脉粥样硬化和冠心病发生发展的重要环节之一，也是ISR发生的重要影响因素之一[9]。这可能是由于PCI在支架植入的过程中对血管壁的损伤以及对血管壁的长期机械性刺激可激活内皮细胞、单核细胞、平滑肌细胞、淋巴细胞及其他细胞，从而引起急慢性炎症反应，导致炎症因子合成和分泌，这些炎症因子进一步促使白细胞和血小板的迁移，同时促使平滑肌细胞增殖、迁移，进而导致ISR的发生[10]。本研究中，再狭窄组患者血清CRP水平高于非狭窄组，与相关研究结果相似[11]。然而，在另外一项回顾性研究中发现，ISR组的CRP水平明显升高，且CRP水平与ISR程度呈正相关，但在多因素回归分析中未发现CRP水平与ISR有关[5]，本研究中也得出类似的结果。因此，血浆CRP水平与ISR发生的关系仍需要进一步临床研究证实。

最近研究表明，具有传统的冠状动脉粥样硬化危险因素的多少与HDL-C外排能力相关[12]。本研究中，再狭窄组患者中具有2型糖尿史者比例、糖化血红蛋白水平、CRP水平均较未再狭窄组增高(均P<0.05)，而这些因素正是冠心病的传统危险因素；且再狭窄组患者HDL-C水平较无再狭窄组患者降低，但在回归分析中未发现HDL-C水平与ISR的发生相关(P>0.05)。He等[13]的研究结果也显示，HDL-C水平与ISR的发生无关。因此认为，HDL-C水平与冠心病发生相关，但与ISR的发生无关。

既往研究显示，支架平均长度≥32 mm、直径<3 mm是ISR发生的独立危险因素[14-15]；其中支架平均长度≥32 mm时患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死发生率、靶血管重建率及支架内血栓形成发生率等较支架长度<32 mm者高。但进一步分析发现，上述研究结果主要发生在第一代药物洗脱支架(西罗莫司和紫杉醇)，而第二代药物洗脱支架(依维莫司)的支架长度与上述心血管事件无关[14]。本研究中患者所使用的支架多为第一代药物洗脱支架，因而ISR发生率较高且与支架长度相关。研究显示，血管直径<3 mm的冠状动脉病变是PCI术后发生再狭窄的独立预测因子[16]，而该类患者多合并糖尿病，且有弥漫性病变或严重钙化，故植入直径<2.5 mm的支架更容易出现再狭窄。本研究结果显示，植入支架的长度和直径是PCI术后2年内发生ISR的影响因素(均P<0.05)，故支架的长度和直径影响ISR的发生，其机制可能与平滑肌细胞增殖、血管壁重塑、支架断裂及支架贴壁不良等多方面因素有关。

本研究的不足之处：(1)样本量较少且为单中心研究、回顾性研究；(2)术后无症状而未进行冠脉造影随访的患者未纳入本研究，导致可能遗漏一些已发生再狭窄但无临床症状的患者；(3)本研究未统计患者植入药物洗脱支架的种类及分类，因而无法分析不同涂层药物支架对ISR的影响。

综上所述，糖化血红蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的长度和直径是冠心病患者PCI术后2年内发生ISR的危险因素。但因本研究存在一定局限性，今后仍需进一步进行大规模、多中心的研究来分析ISR的临床特点及发病机制，为患者的个体化治疗提供参考。