开颅入路与神经内镜扩大经鼻入路对颅咽管瘤患者的近期疗效

李 涵 马 肃 张羽凡

颅咽管癌是1种常见的先天性肿瘤，起源于胚胎期法氏囊残留组织[1]。对于颅咽管癌，手术切除是目前公认最为有效的治疗方法，但临床上手术难度大且并发症高[2]。颅咽管癌手术入路包括显微镜下、开颅与神经内镜下手术[3]。传统开颅入路众多，但显露肿瘤需解剖较多的血管及神经，且手术路径较长，需在颈内动脉及视神经的狭窄间隙内操作，增加了手术难度[4]，且肿瘤多与周围组织结构粘连严重且伴钙化，使得肿瘤全切率低，复发率较高，术后存在尿崩症、肥胖等并发症，限制了其临床应用[5]。近年来，随着神经内镜技术的不断发展，已有较多医院开展神经内镜扩大经鼻入路切除颅咽管瘤术[6]。有研究发现[7]，扩大经鼻入路突破了传统经颅入路的限制，成功解决了单纯鞍后、鞍上，因此，本文分析了开颅入路与神经内镜扩大经鼻入路手术对颅咽管瘤患者的近期疗效，以为颅咽管瘤选择合适的治疗方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性选择我院2012年1月至2017年12月收治65例颅咽管癌患者，纳入标准：患者均行开颅入路或神经内镜扩大经鼻入路颅咽管瘤切除术，排除病例资料不全者，随访中断者，伴有其他严重基础疾病者，因各种原因中断治疗者。65例患者中男性34例，女性31例，年龄13～68岁，平均年龄为(41.5±13.1)岁；其中初发者53例，复发者12例；临床表现为头痛者21例，视力、视野损害者30例，育龄期闭经者15例，性功能减退者8例，多饮多尿者10例，复视者3例。肿瘤平均直径为(3.3±0.7)cm，肿瘤位置：鞍内鞍上型11例，鞍上型20例，鞍上三脑室内34例。根据手术方法的不同分为A组(开颅入路，29例)及B组(神经内镜扩大经鼻入路，36例)，两组患者的性别、年龄、初次与再次发病情况、肿瘤直径、肿瘤位置等对比无统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 方法

两组患者入院时询问患者的视力情况、尿量多饮、月经史、异常泌乳等病史，术前行CT、MRI、CTA检查。因开颅入路切除颅咽管瘤的方法各异，且较为成熟，此处不详细描述。A组患者手术方式具体参照文献[8]。

B组患者采用神经内镜扩大经鼻入路手术方式，术者位于患者的右侧，自右侧鼻腔0～3点方向进镜，采用稀聚维酮碘对双侧鼻腔进行清洗，随后采用生理盐水、肾上腺素纱条填塞、扩张鼻腔，对右侧中鼻甲进行切除，做右侧带血管蒂鼻中隔黏膜瓣，自蝶窦开口前方将鼻中隔黏膜向上切开，完成的黏膜瓣置于后鼻道备用。采用高速磨钻将蝶窦前壁骨质磨除，去除蝶窦黏膜，将前颅底后部、颈内动脉隆起、双侧视神经管、鞍底、双侧视神经-颈内动脉凹陷等结构进行暴露，电凝灼烧硬膜后将其切开，在视交叉及垂体之间探查肿瘤及垂体柄，先将囊性病变打开，之后吸除囊液，待瘤体缩小后，辨别垂体柄、视交叉与肿瘤的关系，将肿瘤进行分块切除，对于钙化部分，可分解为小块后进行移除。肿瘤切除后采用生理盐水对瘤床进行冲洗，采用内镜潜水技术探查患者的出血情况，术后对颅底进行重建，在硬膜下采用吸收性的明胶海绵进行填充，用可吸收人工脑膜衬垫，用带蒂鼻中隔、自体阔筋膜覆盖硬膜外，采用纤维蛋白胶粘合固定，黏膜瓣外用球囊或可吸收的膨胀海绵进行支撑，采用碘仿纱条进行鼻腔填塞，术后留置腰池引流1至2周。

1.3 观察指标

①根据患者自述对比两组患者的术后头痛、视力缓解等临床症状缓解情况；②对比两组患者肿瘤切除率，切除体积为100%为全切除，>95%为近全切除，≥80%为次全切除，>60%为大部分切除；③对比两组患者的围术期指标(手术时间及住院时间)；④对比两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的临床症状改善情况对比

两组患者的术后头痛症状均有所缓解，A组术后17例缓解，缓解率为58.6%(17/29)，B组术后30例患者缓解，缓解率为83.3%(30/36)，B组缓解率明显高于A组(χ2=4.899，P=0.027)，A组术后5例出现视功能恶化，恶化率为17.2%(5/29)，B组术后无视功能恶化，A组视功能恶化率明显高于B组(χ2=6.724，P=0.010)。

2.2 两组患者的肿瘤切除术对比

A组的全切除率为44.8%，B组为69.4%，B组全切除率明显高于A组，P<0.05，见表2。

2.3 两组患者的围术期指标对比

A组的手术时间及住院时间均明显低于B组，P<0.05，见表3。

表2 两组患者的肿瘤切除术对比/例

表3 两组患者的围术期指标对比

2.4 两组患者的术后并发症对比

A组的新发永久性尿崩症、腺垂体功能减退术后再次发生率明显高于B组，P<0.05；两组颅神经损伤、脑脊液漏、颅内感染、偏瘫、癫痫对比无统计学意义，P>0.05，见表4。

表4 两组患者的术后并发症对比/例

3 讨论

颅咽管癌有明显的侵袭性，与常周围的视交叉、视神经、垂体柄、下丘脑、Wills环等结构紧密粘连，手术切除肿瘤较为困难，且术后有较多并发症，因此需选择合适的手术方式切除肿瘤，理想的手术方式需在保留神经内分泌功能的前提下最大限度切除肿瘤[9]，颅咽管癌手术有多种手术入路，选择何种手术入路对颅咽管癌患者的治疗非常重要。本研究回顾性分析了开颅入路与神经内镜扩大经鼻入路手术对颅咽管瘤患者的近期疗效，以为其选择合适的治疗方式提供依据。

本文结果表明，A组的术后头痛缓解症状明显低于B组，术后视功能恶化率明显高于B组，表明神经内镜扩大经鼻入路手术对颅咽管癌患者的临床症状改善情况优于开颅入路，主要是由于颅咽管瘤多位于视交叉与视神经的下后方，采用开颅入路手术方式切除肿瘤时，由于视交叉或视神经与肿瘤粘连紧密，不可避免地对视交叉或视神经造成损伤，对患者的视力造成损伤[10]；而神经内镜扩大经鼻入路手术可通过颅底，在直视下将视交叉、视神经下方的肿瘤切除，从而减少了对视交叉、视神经的牵拉，同时还可通过内镜放大观察，保护颅底的微小血管，最大程度的降低颅内压，也降低了术后头痛的发生率[11]。

有研究发现，手术切除程度是与颅咽管癌复发唯一相关的危险因素[12]，B组的全切除率明显高于A组，表明神经内镜扩大经鼻入路手术的复发率明显低于开颅入路，主要是由于开颅手术受到血管、神经、重要结构阻挡，无法完全直视深部肿瘤，完全切除肿瘤；而神经内镜扩大经鼻入路手术因手术视角与肿瘤的生长方向相同，可将肿瘤完整的显露出来，切除过程中，可仔细观察肿瘤与周围组织的关系，呈现更为清晰的手术视野，同时对于复发的颅咽管癌患者，开颅手术由于手术通道中瘢痕组织及粘连的存在，大大降低了肿瘤全切率[13]。

本组结果表明，A组的手术时间及住院时间均明显低于B组，主要是由于神经内镜扩大经鼻入路手术操作较开颅入路手术复杂，因此手术时间明显较开颅入路手术长；同时神经内镜扩大经鼻入路手术中需行颅底骨质磨除，会使得该手术入路更容易发生脑脊液漏，因此为了预防脑脊液漏情况的发生，所有患者用带蒂鼻粘膜瓣进行颅底多重严密重建，且术后安置了腰池引流，从而增加了B组患者的术后住院时间，使其住院时间长于A组。

本组结果表明，A组的新发永久性尿崩症、腺垂体功能减退、术后再次发生率明显高于B组，B组的脑脊液漏、颅内感染高于A组，表明神经内镜扩大经鼻入路手术可降低颅咽管癌患者的部分并发症，主要是由于神经内镜扩大经鼻入路手术视野较开颅入路手术清晰，从而可避免对机体相关组织的损伤，降低了部分并发症的发生率。有研究发现[14]，脑脊液漏是颅内感染的1个重要危险因素，本研究中神经内镜扩大经鼻入路手术的脑脊液漏发生率高于开颅入路，使得其颅内感染的发生率也高于开颅入路。

综上所述，神经内镜扩大经鼻入路手术对颅咽管瘤的肿瘤全切除率及临床症状缓解率较高，部分并发症发生率较低，值得临床推广应用。本研究样本量较少，随访时间较短，为了分析两种入路手术的疗效，需扩大样本量，延长随访时间，进行下一步深入研究。