冰水辅助下经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

郭志坂 许永鹏 许清玫 陈传昌 陈志敏 王林雄 沈贵州

1 福建省安溪县医院 362400； 2 福建省泉州市安溪中医院

骨质疏松(Osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变，以骨骼疼痛、易于骨折为特征，多数由于骨质吸收增多所致[1]。老年骨质疏松性压缩性椎体骨折是指在没有明显外伤的情况下发生的椎体压缩性骨折，其主要表现为严重的胸腰背部疼痛，行走、坐立受限，增强椎体强度和稳定性，减轻患者疼痛，纠正异常改变的脊柱生理曲度，防止患处塌陷，恢复椎体高度是治疗椎体压缩性骨折的首要目的[2]；在治疗上有冰水辅助下经皮椎体成形术、单纯经皮椎体成形术等手术治疗及保守治疗，保守治疗易致肺炎、脑梗死等并发症外[3]，会进一步加剧骨质疏松症的进展。目前大多数医院采用局麻下经皮椎体成形术(PVP或PKP)治疗老年骨质疏松性压缩性椎体骨折，而冰水辅助下经皮椎体成形术，是在原有手术方式基础上，在骨水泥搅拌后，冰水冷却以延长骨水泥凝聚时间窗，从而达到更高手术成功率、减少手术并发症及能完成多节段手术。本研究主要从后凸畸形程度、临床疗效、疼痛程度及并发症等方面着手对冰水辅助下经皮椎体成形术、单纯经皮椎体成形术及保守治疗三种治疗方法进行对比、分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取福建省泉州市安溪县医院骨科在2016年7月—2018年12月收治的117例老年骨质疏松性压缩性椎体骨折患者作为观察对象。纳入标准：所有患者经X线、CT、MRI及骨密度仪检查确诊为骨质疏松性压缩性椎体骨折，年龄>60岁，住院时间约1周，随访时间3个月，随访资料完整。排除明显外伤所致的骨折患者，排除骨肿瘤等所致病理性骨折患者，排除凝血障碍或出血体质的患者及对手术所需的骨水泥等过敏者。其中男41例，女76例，年龄61～94岁，平均年龄78.2岁，按不同治疗方案分为X组、Y组和 Z组，各39例。三组患者平均年龄(X组78.16岁、Y组78.28岁，Z组78.12岁)、性别构成比例(男/女，X组13/26，Y组15/24，Z组13/26)、VAS评分(X组6.92±0.71、Y组6.85±0.68、Z组6.98±0.73)等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 Z组：嘱患者平卧硬板床，轴线翻身，以腰背肌功能锻炼为主，将5cm×5cm软垫置于骨折椎体下方，同时给予西乐葆及醋酸钙胶囊、骨化三醇软胶囊，部分行支具支撑固定患者，可进行少量的床下恢复性活动，患者3 个月后去除支具。

1.2.2 Y组：患者取俯卧位，手术前肌注地西泮10mg，经 C 臂机透视定位确定责任椎体，确定穿刺点(正位片两“猫眼”连线与椎体外缘线交点)，常规消毒、铺巾后，用2%利多卡因+罗哌卡因+灭菌注射用水，沿穿刺点逐层麻醉至上关节突位置。沿穿刺点以 10°～20°的穿刺角度缓慢进针，边穿刺边透视，直至椎体前中1/3 处为止，拔出穿刺针、保留套管，沿套管丝攻至椎体前1/3，搅拌骨水泥后，待骨水泥拔丝时边灌注边透视，将适量骨水泥(约3ml)注入责任椎体内，以骨水泥不渗漏至椎体前后缘及上下缘为佳。通过正侧位成像确定骨水泥弥散程度。术后，患者将5cm×5cm软垫置于骨折椎体下方，保持仰卧位2～3h直至骨水泥凝聚，术后抗感染治疗1d，服用醋酸钙胶囊(600mg/d)、骨化三醇软胶囊(0.5μg/d)，术后第2天指导患者进行适量的腰背功能恢复性锻炼。

1.2.3 X组：麻醉及麻醉前同Y组。沿穿刺点以 10° ～20°的穿刺角度缓慢进针，边穿刺边透视，直至椎体前中1/3 处为止，拔出穿刺针、保留套管，沿套管丝攻至椎体前1/3，搅拌骨水泥后，注射器抽取5ml放入冰水中冷却，其余按每间隔30s抽取2ml放入冰水中冷却，待第四管放入冰水的1.5ml骨水泥拔丝时边灌注边透视，将适量骨水泥注入责任椎体内(若骨水泥变稠、灌注困难，则换成冰水中接近拔丝的另2ml骨水泥，若单侧灌注弥散程度差，需对侧穿刺灌注时，则启用首次放入冰水中冷冻的5ml骨水泥)，以骨水泥不渗漏至椎体前后缘及上下缘为佳。通过正侧位成像确定骨水泥弥散程度。术后同Y组。三组患者均随访3个月。

1.3 评价指标 (1)比较三组患者治疗3个月后责任椎体高度(椎体前缘、后缘高度及后凸角)；(2)比较三组患者治疗3个月后综合疗效，其标准[4]为：治愈：日常活动不受限，临床症状完全消失；显效：日常活动轻微受限，有轻微的临床症状；有效：日常活动受限，临床症状减轻；无效：临床症状和日常活动无明显变化，甚至恶化。(3)比较三组患者治疗前和治疗后3 个月疼痛程度，以VAS评分法对患者的疼痛进行评分[5]，将疼痛分为10个等级，10分表示剧痛，0分表示无痛。(4) 比较三组患者治疗3 个月内发生肺炎、脑梗死等并发症情况。

2 结果

2.1 三组患者责任椎体高度变化情况对比 三组患者治疗前的责任椎体前缘、后缘高度及后凸角比较差异无统计学意义(P>0.05)。 随访3个月后,Z组责任椎体高度未见明显变化(P>0.05),而X组、Y组患者的椎体前缘、后缘高度均较治疗前增加，后凸角较治疗前减小(P<0.05),且优于Z组；相较于Y组，X组患者的椎体前缘、后缘高度增加更明显，后凸角减小更明显。见表1。

2.2 三组患者综合疗效比较 所有患者均随访3个月，随访率为100%，三组患者骨折均愈合。治疗3个月后，X组患者治愈30例(76.9%)，显效5例(12.8%)，有效3例(7.7%)，无效1例(2.6%)，治疗总有效率为97.4%；Y组患者治愈26例(66.7%)，显效5例(12.8%)，有效3例(7.7%)，无效5例(12.8%)，治疗总有效率为87.2%；Z组患者治愈12例(30.8%)，显效10例(25.6%)，有效5例(12.8%),无效12例(30.8%),治疗总有效率为69.2%。X组、Y组和Z组患者治疗总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，相较于Y组，X组患者的总有效率更高。

表1 三组治疗前、后伤椎情况对比

2.3 三组患者VAS评分比较 治疗前三组患者VAS 评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,三组患者VAS 评分较治疗前明显降低(P<0.05),同一时间点的二者指标比较,X组、Y组明显均优于Z组，差异具有统计学意义(P<0.05)。相较于Y组，X组患者的VAS 评分更低。见表2。

表2 三组治疗前、后VAS评分对比分)

2.4 三组患者治疗后并发症比较 三组患者治疗3d内、2周内肺炎、脑梗死的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05);3个月内, X组患者发生肺炎0例(0%)、脑梗死发生1例(2.6%)；Y组患者发生肺炎2例(5.1%)、脑梗死发生3例(7.7%)；Z组患者发生肺炎13例(33.3%)(其中1位患者肺炎2次)、脑梗死发生6例(15.4%)；三组患者并发症发生率均有所上升(P<0.05),而X组、Y组患者的并发症发生率明显较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。相较于Y组，X组的并发症发生率更低。

3 讨论

老年人因椎体骨结构强度降低、椎体骨量减少，在无明显外伤或轻微外伤后易出现椎体压缩性骨折，患者表现为活动受限、畸形、严重的疼痛感。椎体压缩性骨折的老年患者一般不易康复，应用保守方法治疗会导致骨强度持续下降，使骨质疏松进一步恶化, 而长时间的病痛会严重影响患者的生活，另外肺炎、脑梗死等并发症也严重影响着老年人的生活质量，甚至危及生命，选择正确的治疗方式对改善患者预后，减轻患者疼痛具有重要意义[6]。

本研究中，相对于保守治疗，冰水辅助下经皮椎体成形术、单纯经皮椎体成形术(PVP或PKP)治疗老年骨质疏松性压缩性椎体骨折的方式,能给予患者恢复椎体高度防止出现后凸畸形、增加患者骨折愈合率、快速缓解患者疼痛、减少老年患者肺炎、脑梗死的并发症，促进老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的早期、快速康复，是一种理想的治疗方法，相对于单纯经皮椎体成形术，冰水辅助下经皮椎体成形术治疗整体效果更优。笔者认为：冰水辅助下经皮椎体成形术，在骨水泥搅拌后，注射器抽取骨水泥放入冰水冷却，低温能延缓骨水泥凝聚，骨水泥注入椎体后弥散能力更强；注入骨水泥时间窗更长，能有更充分的时间去灌注骨水泥，从而达到更高的手术成功率、减少手术并发症及能完成多节段手术，因而本研究中，相对于单纯经皮椎体成形术，冰水辅助下经皮椎体成形术在恢复伤椎高度、纠正后凸畸形、临床症状改善以及并发症安全性方面均有明显优势，已逐步取代传统保守治疗和单纯经皮椎体成形术，成为临床上治疗老年骨质疏松性压缩性椎体骨折的主要方法。

应该注意的是，冰水辅助下经皮椎体成形术与单纯经皮椎体成形术都应该以清晰的术中C臂机透视为前提条件，术前对患者的责任椎体情况进行检查，体表定位，观察椎体后壁有无骨折、是否为爆裂性骨折[7]，椎体骨折压缩的程度，患者自身的健康状况应良好(排除凝血障碍或出血体质的患者)，对手术所需的骨水泥等无过敏者，术中定位、骨水泥的调制以及术中的注入时机和观察骨水泥的充盈程度和聚合都至关重要[8]，一般认为在常温下骨水泥搅拌2～3min注射入椎体为宜，而冰水冷却过的骨水泥则可延长至15min，骨水泥凝固时间窗的延长可使手术更优化，治疗效果更优；整个手术过程都应在术中C臂机透视的监测下进行，以及时发现术中骨水泥漏入椎管或静脉系统，采取紧急处置[9]。

综上所述，对老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者予以冰水辅助下经皮椎体成形术治疗和单纯经皮椎体成形术治疗，均可恢复患者椎体高度防止出现后凸畸形、增加患者骨折愈合率、快速缓解患者疼痛及减少并发症，促进老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的早期、快速康复，而冰水辅助下经皮椎体成形术的总体治疗效果明显优于单纯经皮椎体成形术，是一种理想的治疗方法，值得临床推广及应用。