血清壳多糖酶3样蛋白1和甲胎蛋白联合检测对不同肝脏疾病的诊断价值

曾光群，魏世刚，杨 成，阮 麟

(四川省彭州市人民医院 a.检验科，b.消化内科，四川 成都 611930)

我国是乙肝大国，乙肝病毒是引起肝纤维化、肝硬化、肝癌等肝脏疾病的主要致死因素之一，及时对肝脏进行有效的监测非常重要，有助于早发现、早干预。肝组织活检是检测肝损伤的金标准，但因为是创伤性检测方法，不利于临床推广应用，寻找无创的检测技术或检测指标就显得更为迫切[1]。目前，临床上主要采用甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原N端肽(PⅢNP)等指标分别监测肝癌、肝硬化、肝纤维化，这些指标对不同程度的肝损情况的特异性并不理想，多数患者往往需要同时检测多种指标，从而造成一定的经济负担。近年来，血清壳多糖酶3样蛋白1(CHI3L1)在不同肝脏疾病中的特异性表达备受关注[2]，有望成为检测肝损的新指标。本研究对乙肝感染的肝纤维化、肝硬化、肝癌患者采用AFP与CHI3L1的联合检测，探讨两者联合应用在不同肝脏疾病诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年3月至2018年12月我院就诊的乙肝病毒感染患者147例，均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[3]和《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[4]或《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南》[5]，且无其他严重器质性或免疫性、血液系统疾病、精神或认知障碍疾病。按照病情分为肝纤维化组43例，男24例，女19例，年龄(53.1±9.7)岁；肝硬化组38例，男21例，女17例，年龄(55.4±8.3)岁；肝癌组30例，男17例，女13例，年龄(56.8±9.2)岁；肝功正常组36例，男21例，女15例，年龄(53.6±10.4)岁。

1.2 方法空腹采集四组患者静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min，分离血清并进行检测。雅培I2000配套试剂检测AFP，杭州普望有限公司CHI3L1试剂盒及帝肯酶标仪检测血清中CHI3L1的含量。操作严格按照SOP进行。

1.3 观察指标检测四组血清AFP、CHI3L1水平，单独及联合检测阳性率以及对肝纤维化、肝硬化、肝癌诊断的特异性、敏感性和准确性。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitnetU检验。诊断价值采用ROC曲线描述。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清AFP、CHI3L1水平比较由表1可见，肝纤维化组、肝硬化组、肝癌组AFP水平均高于正常组(U分别为7.52、7.41、6.97，P<0.05)；肝硬化组与肝纤维化组AFP水平比较差异无统计学意义(U=1.97，P> 0.05)，肝癌组AFP水平高于肝纤维化组和肝硬化组(U分别为7.23、7.04，P<0.05)。肝纤维化组、肝硬化组、肝癌组CHI3L1水平均高于正常组(U分别为7.53、7.40、6.96，P<0.05)；肝硬化组、肝癌组CHI3L1水平高于肝纤维化组(U分别为7.73、7.23，P<0.05)；肝癌组CHI3L1水平高于肝硬化组(U=6.98，P<0.05)。

2.2 AFP、CHI3L1单独与联合检测对不同肝脏疾病的阳性情况表2显示，AFP+CHI3L1联合检测肝纤维化的阳性率高于单独AFP(χ2=20.73，P<0.05)，联合检测肝癌的阳性率高于单独CHI3L1(χ2=7.94，P<0.05)。

2.3 AFP、CHI3L1单独与联合检测对不同肝脏疾病的诊断价值在肝纤维化中，AFP+CHI3L1检测的曲线下面积(AUC)值优于AFP(Z=3.64，P<0.05)，但与CHI3L1检测差异无统计学意义(P> 0.05)。在肝硬化中，AFP+CHI3L1检测的AUC值优于CHI3L1(Z=2.51，P<0.05)，但与AFP检测差异无统计学意义(P> 0.05)。在肝癌中，AFP+CHI3L1检测的AUC值优于CHI3L1(Z=3.16，P<0.05)，但与AFP检测差异无统计学意义(P> 0.05)。AFP、CHI3L1和AFP+CHI3L1诊断不同肝脏疾病的AUC、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值见表3和图1。

表1 四组血清AFP、CHI3L1水平比较

a与正常组比较，P<0.05；b与肝纤维化组比较，P<0.05；c与肝硬化组比较，P<0.05

表2 AFP、CHI3L1单独检测与联合检测对不同肝脏疾病的阳性情况 [n(%)]

a与AFP+CHI3L1比较，P<0.05

表3 AFP、CHI3L1单独与联合检测的诊断效能评估

图1 三种方法检测不同肝脏疾病的ROC曲线分析 a：肝纤维化；b：肝硬化；c：肝癌

3 讨论

病毒感染、酒精等化学物质的刺激等均可引起慢性肝损伤，从而使肝内纤维组织异常增生，导致肝脏纤维化。如不及早发现进行控制，就会使肝脏出现假小叶和结节，从而引起肝硬化甚至肝癌[6，7]。由于肝损伤多具有隐匿性，易造成漏诊，致使错失早期干预的机会。肝组织穿刺活检虽然是检测肝损伤的金标准，但由于其创伤性并不能得到广泛的应用；血清标志物检测因其无创且特异性好可进行动态检测，为目前肝损的常用检测方法。

aFP是最常见的肝癌标志物之一。但有研究显示[8，9]，病毒性肝炎患者随着肝脏炎症的逐渐加重，AFP水平会相应的升高；此外，还有部分肝癌患者的AFP水平较低甚至是阴性，从而会影响肝癌诊断的特异性。在慢性肝炎患者中，HA、PⅢNP、LN、Ⅳ-col与肝损情况呈正相关，主要用于检测肝纤维化程度，对于肝硬化、肝癌的敏感性与特异性较差[10]。由于肝损的隐匿性，很多患者对于肝脏受损程度的判断往往需要多项指标同时检测才能保证其结果的准确性，这无疑给患者造成一定的经济负担。因此，对于寻找简便、特异性与敏感性强的指标变得尤为重要。

CHI3L1是一种由巨噬细胞、中性粒细胞、肿瘤细胞等分泌的糖蛋白，在炎症和组织重塑中起着重要的作用，而且其在肝脏中的表达水平远高于其他组织[11]。据报道[12]，血清CHI3L1水平会随着肝脏炎症的加重而逐步升高，可作为鉴别诊断肝癌与肝硬化的标志物。目前对于AFP、CHI3L1在不同肝脏疾病的检测敏感性、特异性等的研究较少，本研究通过联合检测AFP和CHI3L1来评估其在不同肝脏疾病中的应用价值。

肝纤维化组、肝硬化组与肝癌组的AFP水平高于正常组，肝纤维化组与肝硬化组的AFP水平差异无统计学意义，而肝癌组的AFP水平均高于肝纤维化组与肝硬化组。表明AFP水平可用于鉴别诊断肝癌，但是对于肝纤维化与肝硬化并无明确的区分。血清CHI3L1的结果显示，随着肝损由肝纤维化到肝硬化到肝癌的逐步发展，CHI3L1的指标均升高，与之前[1，12]的研究结果一致，提示了血清CHI3L1检测可作为鉴别诊断肝纤维化、肝硬化与肝癌的潜在指标。

为了进一步评估AFP、CHI3L1、AFP+ CHI3L1检测对不同肝损的诊断价值，本研究评估了不同检测方法的阳性率、AUC值、特异性、敏感性等。结果显示，AFP+CHI3L1联合检测的总阳性率高于AFP、CHI3L1单独检测，但对于不同疾病的阳性率存在差异，提示联合检测对于不同肝损的鉴别率较高，具有一定的临床应用价值。对肝纤维化患者，AFP+CHI3L1检测的AUC值优于AFP检测，但与CHI3L1检测并无明显差异；在肝硬化组和肝癌组，AFP+CHI3L1检测的AUC值优于CHI3L1检测，但与AFP检测并无明显差异，提示AFP+CHI3L1的联合检测对不同肝脏疾病的诊断价值优于AFP和CHI3L1单独检测，尤其要优于CHI3L1单独检测。从表2中可以看出，CHI3L1单项检测在肝纤维化中比较有意义，而在肝硬化、肝癌中CHI3L1的阳性率、敏感性、特异性等均明显降低，这可能是由于随着肝癌的发生，体内会产生大量的巨噬细胞与中性粒细胞，而这相应的会增加CHI3L1的分泌，从而导致CHI3L1诊断效能的下降[13]。通过对AFP、CHI3L1、AFP+CHI3L1检测不同肝脏疾病的敏感性、特异性等进行进一步的评估，发现AFP+CHI3L1联合检测的敏感性、特异性均要高于CHI3L1和AFP单指标检测。该结果显示AFP+CHI3L1联合检测对不同的肝损具有较高的敏感性和特异性，提示了AFP+CHI3L1联合检测对于鉴别诊断不同的肝损情况具有潜在的应用价值。

综上所述，在肝纤维化、肝硬化、肝癌患者中，血清AFP、CHI3L1的表达水平均要显著高于健康人群。结果显示，当AFP与CHI3L1进行联合检测时，其诊断不同肝脏疾病的效能要略优于AFP单项检测，而CHI3L1单项检测不同肝脏疾病的临床价值有待于进一步的研究。