医保诚信体系建设的内涵与路径初探——以无锡市为例

赵 鞠 严雪峰 李晓楠

（1 无锡市医疗保障局 无锡 214000； 2《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

1 导语

医保诚信体系建设是推进医保治理体系和治理能力现代化的一项重要内容，它与医保法制建设、智能化管理服务一样，是治理现代化的重要抓手。加强医保诚信体系建设还是医保领域“放管服”改革的必然要求。

2019年2月，国家医保局下发《关于做好2019年基本医疗保障基金监管工作的通知》，出具了“2019年基金监管重点任务量化表”。其中，推进“诚信体系建设”“探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系”“探索医保监管诚信体系建设路径”和“探索建立医保黑名单制度”成为重点内容。根据该文件精神，2019年3月11日，国家医保局发布了《国家医疗保障局基金监管司关于推荐医保基金监管“两试点一示范”地区的通知》，提出利用两年时间，在创新监管方式试点、诚信体系建设试点、智能监控示范三项工作中取得重大突破，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

无锡市先行先试，早在2018年就启动了医疗保障诚信体系建设。目前，第一期建设工程已基本完成。本文通过介绍无锡市医疗保障诚信体系架构情况，从新时代医保管理理念角度，重点分析加强医保诚信体系建设的重要作用及内涵，以期为我国医保诚信体系建设提供有益的借鉴。

2 加强医保诚信体系建设的作用及特点

2.1 加强医保诚信体系建设的作用

2.1.1 优化医保基金监管，提高基金使用效率。新时代的医保诚信体系建设已经成为医保基金管理不可或缺的重要一环。通过构建完善的医保诚信体系，有助于促进医保资源的合理分配和有效使用，是我国医保基金管理体制的重要创新，将在优化、强化医疗保险基金使用和监管中发挥重要作用。借助合理的医保诚信体系指标设计，可以充分引导各方参与人的行为方向，鼓励医疗机构在降成本、提质量、重服务方面进行良性竞争，使医保基金的配置更合理和公正。

2.1.2 为医保各项改革奠定诚信基础。在推进待遇清单管理改革、医保支付制度改革、个人账户改革等多项改革中，加强医保诚信体系建设有助于优化基金监管制度环境，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为，防范参保人员套取个人账户资金等违法违规行为。同时，通过上述管理服务措施的全面统筹推进，有利于实现医疗保险管理服务由他律向自律的转变。

2.2 医保诚信体系建设的特点

目前医保传统管理方式的主要特征为简单记录、分析和比较，主观因素相对较多。医疗保险诚信体系建设则是以信息科技为特征，运用大数据、数据分析、数据挖掘和数据模型等技术手段，对医药机构、医保医师、参保人员以及用人单位的行为进行分析并加以诚信管理。

将信息化的医疗保险诚信体系与传统管理方式进行比较，会发现运用大数据和数据挖掘技术构建的医疗保险诚信管理系统与传统考核考评方式的区别在于，传统的医疗保险管理考核考评方式由于受概率性、随机性、偶然性和人为干涉等因素的影响，其结果在权威性和公正性方面难免受到质疑或非议；依托大数据和数据挖掘技术构建的医疗保险诚信管理系统，由于实现了对信息的全覆盖，其信息的全面性、真实性和系统性得到肯定，其权威性和说服力更强。

目前，构建诚信管理体系的重要依托包括：医保业务信息系统的全口径数据，各类医疗临床路径和规则形成的数据，各类政策和管理规则形成的数据，门诊购药、住院结算评价反馈信息数据，以及DRGs-PPS 结算管理数据等。主要运用的手段和技术包括：数据采集、数据存取、数据处理、统计分析、数据挖掘、模型预测、预测模型、机器学习和建模仿真等。

3 无锡市医疗保险诚信体系建设架构

无锡市高度重视医保诚信体系建设，早在2015年初发布的无锡市社会信用体系建设规划（2014—2020年）中就明确提出“加大对医保定点医院、定点药店、工伤保险协议医疗机构等社会保险协议服务机构及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度，防止和打击各种骗保行为”。2018年，无锡市委市政府发布了《关于进一步加快推进诚信无锡建设的意见》（锡委发〔2018〕40 号），对诚信体系建设进行了进一步明确，正式迈出“诚信无锡”建设的步伐。新组建的国家医保局主要职责也明确提出要“建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度”。在此背景下，无锡市医保部门启动医保诚信体系建设可谓恰逢其时。

3.1 业务架构

无锡市医疗保险诚信体系建设分为三步走，包含三个技术分支和四个数据采集管理对象（见图1）。三个技术分支为数据采集、分析统计和等级评定措施落实；四个数据采集对象分别来自定点医药机构、医保医生、参保人员和用人单位。

在2018年体系建设启动时，按照分步走的原则，无锡市医保部门将计划和任务分解于2018年、2019年和2020年这三年中，以医院年度考核评分体系为切入口起步建设系统，逐步落实精细化管理相关措施，从而打造医疗保险诚信体系建设的无锡样板。目前已实现的第一期任务建设重点为定点医药机构和医保医师，通过建立针对各类对象的数据模型、观测数据和分析指标，可以作为考评医保医师、定点医药机构诚信度，考评参保人诚信度，判定赋予或临时取消医保医师处方权限，进行协议管理中定性定量考核管理，进行定点药店分类分级管理等的重要依据。

3.2 技术架构

无锡市医疗保险诚信体系技术架构设计过程中充分考虑业务特点和今后应用场景，遵从系统可扩展性、高性能、易用性、稳定性、可维护性和安全性等原则，整体设计为四层（接口层、数据层、逻辑层和应用层）技术架构（见图1）。

3.3 制度架构

在推进医疗保险诚信体系建设过程中，无锡市首抓业务架构和技术架构的搭建工作，以此来推进诚信信息系统工程的建设。与此同时，也将基于医疗保险诚信信息管理系统的相关管理制度架构建设纳入下一轮的建设规划中。依托诚信系统为重要抓手的医疗保障管理服务相关制度的建立，采取制度架构建设清单机制，实行先易后难、边做边建的方式，依次渐进推动管理服务制度架构建设进程。

图1 无锡市医疗保险诚信体系建设构架

同时，也将逐渐探索建立与诚信体系建设相配套的管理服务手段，包括：切实加强医疗医药和医保信用监管；引入医疗医药和医保信用服务机构协同监管；创新对医保失信主体的信用监管机制；发挥行业协会自律性监管作用；积极稳妥开展信用修复；倒逼医药机构营造自律经营氛围，等等。

4 新时代医保管理理念与医保诚信体系建设的内涵

4.1 新时代医保管理理念

4.1.1 “放管服”改革的核心内涵就是简政放权、放管结合、优化服务，不断提高政府效能。“放管服”改革，对内要改革传统的行政管理体制，提升政府治理体系的现代化水平，对外要提升行政便利化水平，使之更加适应社会主义市场经济发展要求。在放权的同时，对于管理和服务提出更高的要求，要求行政部门和经办管理机构运用新技术、新方式、新机制来做好管理服务工作；鼓励运用“互联网+公共服务+数据分析”等手段，提升管理服务效率和水平。因此，例如定点医药机构协议管理等工作，要适应“放管服”改革的要求，积极探索管理服务的新方式、新流程和新机制。

4.1.2 诚信体系建设是“放管服”改革在医疗保险管理服务领域的具体落实。自2016年提出“放管服”改革以来，在“放”的上面采取的最直接措施是取消行政审批。与此相对应，地方政府在“管服”方面采取的措施是减少环节，简化程序，优化流程，以及开展部分的线上服务和流程。在向服务提供方“赋权”作为上，由于取消了审批，给“管服”带来了新的压力，这对于如何转变管理服务方式，提升管理服务效能提出了新的课题。在医保领域，取消两定机构行政审批后，将有大批药店即将纳入协议管理范围，医保基金支出和监管的压力升高，如何做好相应的“放管服”改革成为新的课题。在着手规划和启动医疗保险诚信体系建设的过程中，无锡边探索边推进建设进程，逐渐认识到，要用诚信体系建设来丰富管理服务的方式和手段，以诚信评价作为“赋权”的依据，以此推动医疗保险管理服务方式和手段的转型。这就是无锡医疗保险“放管服”改革的本地化答卷，即“无锡模式”。

4.2 加强医保诚信体系建设的内涵

4.2.1 诚信建设是推进治理体系和治理能力现代化的重要抓手。国家医保局成立后，在推进“三医联动”方面有了更多积极作为，也取得了初步成效。现阶段启动和加强医疗保障诚信体系建设，对推进医疗保障治理体系和治理能力现代化也将发挥积极作用。无锡市医疗保障诚信体系建设，一开始就有鲜明的问题导向、明确的治理目标，确定要解决的问题就是医疗保障经办管理服务中的突出矛盾，针对性十分明确；在治理主体方面，调动各方的积极性，将经办管理服务中各个环节的积极性都调动起来，着手解决和提升各个环节的治理能力；在治理内容方面，强调全面性和系统性，诚信体系建设涵盖了经办管理服务的全方位内容；在治理方式方面，注重协同性，不是单打独斗解决个别问题，而是针对全面性问题，提出综合性协调解决办法，建构多元交互共治的治理体制。

4.2.2 诚信体系建设是推进医疗保障依法治理的重要抓手。国家在推进各个领域的依法治理方面提出了更高的要求。推进医疗保障诚信体系建设是落实医疗保障依法治理要求的主要措施，也是重要抓手。医疗保障在二十多年快速发展的过程中，在普及全民医保和保障群众“病有所医”方面发挥了积极的作用。但与此同时，从依法治理的要求来看，尚存在着有制度规定与无法全面有效落实的矛盾；过度强调他律和远未形成自律氛围的矛盾。无锡市在规划建设诚信体系的进程中，已经注意到了这些矛盾和不足，更加注重多元交互共治的治理机制的构建，力争解决有效落实和自律氛围形成的问题，努力实现良法善治。

4.2.3 诚信体系建设是推进医疗保障智能化管理服务的重要抓手。医保大数据的应用可以辅助医保政策的完善，提升管理水平，优化服务流程，重构和改造整个医疗服务体系，提升包括医疗保险在内的整个社会治理的水平，提升医疗保险制度地位和参保人及相关服务参与方的用户体验，改善医疗保险公平性、可及性，实现医疗保险对医疗资源配置的引领作用和社会治理的几大功能。国家医保局在加强相关监管措施的前提下，积极引入信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作机制，将开创医疗保障管理服务升级转型的新时代。借此东风，无锡市正在尝试以诚信体系建设作为推进医疗保障智能化管理服务的重要抓手，同时开展广泛深入的相关课题研究，围绕数据体系的现状、数据来源与内容、数据集中与效率、数据标准与质量和数据分析与价值等内容，探索建立服务于决策、管理和服务的诚信管理智能决策系统。

4.2.4 诚信体系建设是推进供给侧结构性改革的重要抓手。在医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、医师和参保群众之间存在着不同关系和不同层次之间的信息不对称，由此对于相关信息服务的需求广泛存在。医疗保障诚信体系建设可以在相应的制度和规则引导下，改变相关知识和信息在相关方之间不对称、不透明的现状，使患者可以更容易地找到心仪的医师；各类不合理检查、治疗和用药将无处遁形；定点医药机构之间的竞争将更多地是基于制度和规则；医疗保险基金的安全管理将得到进一步有效提升。

医保诚信体系建设的成果，将改变医疗保险供给侧相关方供需关系，改善供给服务的品种和数量，满足相关方对于公共产品多层次服务的要求，使医疗保障公共服务的产品进一步丰富，改变原有不对称、不平衡的状况；依据医疗保险管理服务一线工作多年的体会，在确保信息安全管理的前提下，科学区分医疗保险各类大数据的安全等级，构建数据分层次管理运用的机制和路径，在医疗保障诚信体系数据大平台分类运用的过程中，深层次医疗保险管理服务信息和数据的咨询服务需求可以进行有效对接。定点医药机构、专业科室、医师群体和专业服务机构对于基础信息数据的共建共享需求同样可以进行有效对接。