复发性漏斗胸的超微创外科治疗

胡丰庆， 王 磊， 李国庆， 梅 举， 王明松

(上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科，上海 200092)

复发性漏斗胸指曾接受过胸骨抬举术、胸骨翻转术及传统NUSS术(Nuss procedure)等手术治疗的漏斗胸，术后再次出现的胸前区凹陷畸形[1-2]。复发包原因包括钢板移位、钢板留置时间过短及固定欠佳等[3]。初次手术常导致胸骨后间隙粘连、胸腔粘连、肋间肌撕裂，均明显增加再次矫治的风险与难度[4-5]。2010年1月—2017年12月，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科运用胸腔镜辅助置入自主产权的超微创矫形钢板治疗复发性漏斗胸，治疗效果理想。本研究对该类患者的临床资料进行回顾分析，并总结经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月—2017年12月我科收治的复发性漏斗胸患者资料及治疗情况。入组标准包括： (1) 诊断为漏斗胸；(2) 曾接受漏斗胸矫治手术；(3) 在我院行超微创漏斗胸手术。排除标准： (1) 首次发现漏斗胸者；(2) 未曾接受过漏斗胸矫治术患者；(3) 行Ratvich等非微创手术患者。共纳入126例，男112例、女14例，年龄14～33岁，其中胸骨抬举术后复发22例，胸骨翻转术后10例，传统NUSS术后复发94例。术后复发时间1～6年。1例患者为抬举术3年后复发，再次进行NUSS术后2年再次复发。患者的主要临床表现包括反复发作的胸闷不适、活动后心悸、上呼吸道感染等。

每位患者在手术前进行胸部CT平扫及肺通气功能检查，获取评价胸廓形态的客观指标Haller指数(压迫最严重层面的胸廓横径除以胸骨最低点至脊柱前缘的距离)及并选用FEV1%评估肺通气功能，并在术后3个月复查胸部CT平扫及肺通气功能检查对比Haller指数和FEV1%。

1.2 超微创矫形钢板

采用本科拥有自主产权的超微创矫形钢板(专利号： 2009202909.9)。该钢板由钢板主体和可卸式锁片构成(图1)，主体与锁片进行抽插式连接后组成“H”型组合体(图2)。手术放置钢板时应用引导器(图3)和钢板组合体结合，利用引导器的头端将钢板置入体内，卸下引导器，插上锁片，螺丝固定。

图1 新型矫形钢板主体及锁片Fig.1 The main body and lock-plate of the novel steel bar

图2 新型矫形钢板组合体Fig.2 A Novel steel bar combination

图3 新型矫形钢板引导器Fig.3 Novel steel bar introducer

1.3 手术方法

1.3.1 体位与麻醉 患者平卧位，双上肢外展90°。麻醉采用单腔气管插管，全身麻醉。根据患者前胸凹陷的最低点、凹陷范围和凹陷面积，确定手术切口的位置和大小、需加强的肋间以及钢板进出胸腔的路线。

1.3.2 常规切口与置入胸腔镜 常规切口常位于双侧腋前线腋中线间，通常在凹陷区最高点外5～7cm，长度2～4cm，打开浅筋膜，向内分离至胸廓凹陷区的最高点(即凹陷区的边缘)，胸壁凹陷区左右双侧的最高点与凹陷区最低点尽可能位于同一直线，以取得最好的塑形效果。右侧或双侧腋中后线之间第6或第7肋间置入胸腔镜。

1.3.3 胸骨下辅助切口 由于复发性漏斗胸存在轻重不一的胸腔粘连，对于粘连较轻者，无需多加切口辅助，经胸腔置入电钩分离即可。对于胸腔粘连严重者需加行剑突下长3～10cm的切口，用来向上抬起胸骨，松解胸廓凹陷区和心包之间的粘连，通常需游离至凹陷区双侧最高点，以打开钢板行进区的胸骨后通道。如凹陷区肋软骨硬化明显导致凹陷区抬起应力过大，可截断与胸骨下段连接的第5、6肋软骨缓解。

1.3.4 肋间加强技术 由于复发性漏斗胸患者的前肋间隙通常较宽，采用钢丝对双侧跨钢板进出胸腔肋间的上下两根相邻肋骨进行缝合，并收紧用于适当缩小肋间隙加强肋间，用于有效地支撑钢板。

1.3.5 钢板植入与胸廓塑形 根据凹陷区的横径选取长短合适的钢板，装上引导装置，通常从右胸切口沿浅筋膜内面的疏松间隙从最高点肋间进右侧胸腔，在胸腔镜引导下，从凹陷区的最低点穿过胸骨和心包之间的间隙，从左侧最高点的肋间穿出胸腔，沿左胸浅筋膜内的疏松间隙从左胸切口拉出引导装置，上抬凹陷区胸壁进行塑形，满意后卸下引导装置，装上固定片(图4)。双侧跨肋骨的钢丝穿矫形钢板的固定孔，收紧钢丝固定钢板和肋骨。

图4 手术示意图Fig.4 The diagram of the procedureA： 放置时；B： 放置完成

1.3.6 钢板植入后处理 钢板植入后，分离粘连渗血较多者，对于胸腔粘连分离后渗血明显者，术后放置右胸引流管或纵隔引流管。对于分离粘连时渗血较少者，术后无需放置胸腔或纵隔引流管。对于需截断肋软骨者，通常需游离肋软骨表面的皮瓣，缝合时可能需置入皮下引流管或皮片引流。

1.4 评估指标

包括胸廓形态指标Haller指数及肺通气功能检测(FEV1%)，分别于术前和术后第3个月进行胸部CT平扫及肺通气功能检查，获取Haller指数及FEV1%，并进行对比。治疗效果评估指标包括： (1) 胸部CT/X片提示无胸骨凹陷；(2) 胸廓形态对称，无胸骨凹陷等畸形复发；(3) 患者及家属满意治疗效果；(4) 胸廓伸展和弹性如常。以上4项全满足为优；满足3项为良；满足2项为中，仅满足1项或不足1项为差[6-7]。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗结果

全组126例患者均矫形满意，并痊愈出院。其中8例因凹陷范围较大，置入2根钢板后矫形效果良好。1例术后第3天因凹陷严重，对抗应力过大，固定钢丝断裂，出现钢板移位，再次手术加强钢板固定后效果良好。88例已经行钢板拆除术，随访1～6年，未再次复发。手术时间35.3～180.5min，术中出血量0.5～300.8mL，胸腔引流时间7d，术后住院时间4.5～20.5d。均成功随访至今。

2.2 术后外观及肺通气功能明显改善

术后形态明显改观(图5)。Haller指数从术前的4.83±0.76改善成术后3个月的2.38±0.91(P<0.001)；FEV1%从术前的(53.9±8.18)%改善成术后3个月的(76.4±6.73)%(P<0.001)。

图5 复发性漏斗胸的胸廓Fig.5 Thoracic wall in patients with recurrent pectus excavatumA、B： 术前外观；C： 术前CT表现；D、E： 术后外观；F： 术后胸部影像

2.3 并发症

无1例因出血再次手术。术后并发气胸7例，仅1例经胸腔引流后治愈痊愈，其余6例为少量气胸，均未特殊处理。2例术后出现切口愈合不良，予局部换药及清创后痊愈。

2.4 术后随访

本组患者88例已经行钢板拆除术，无复发。此外由于钢板放置时无需翻转再塑形，拆除钢板时也非常方便，平均手术时间(15±2.53) min，明显少于传统NUSS钢板拆除术平均手术时间的(45±6.18) min。

3 讨 论

复发性漏斗胸因首次手术造成的粘连、凹陷区肋软骨骨化及再次手术的年龄偏大等原因，手术操作的复杂程度及风险均高于初次手术者。本组126例复发患者中传统NUSS术后复发为94例，说明传统NUSS钢板(简称NUSS钢板)存在一定的缺陷。NUSS钢板的固定方法是在双侧锁片处用钢丝与锁片捆绑，由于锁片位于C型NUSS钢板的圆心，当半径处(即凹陷区)转动的驱动力增大时位于圆心处的固定片也较易随之转动，钢板将不能被有效地顶起凹陷区的最低点，影响矫形效果，对于凹陷严重者或下沉力量较大者尤为明显[8-10]。我科自主研发并获发明专利的新型矫形钢板克服了这一缺点，首先新钢板根据不同年龄胸廓预制成不同长度规格(12～26cm)，不需要术中再次加工，规格选择和安装简单，手术步骤简化，手术时间缩短。如果术中遇到选择的钢板长短规格不合适时，更换起来也非常方便，只需将连接处退出胸腔，更换好合适的钢板后重新就位，引导装置不需重新进出胸腔，不增加创伤。其次，放置钢板时不需翻转，不会因钢板翻转造成肋间肌、肋间血管和神经等的损伤，可避免出血、减轻疼痛，也有利于钢板在胸骨后稳定地向前支撑凹陷区胸壁。应用跨肋骨钢丝缝合和钢板进行交叉固定非常牢靠，可克服C型NUSS钢板只能固定圆心的不足，避免杠杆原理带来的钢板移位，提高近远期疗效。另外复发性漏斗胸因胸壁手术后瘢痕形成及肋软骨的骨化导致刚性增加，钢板置入后上抬胸壁凹陷区时，局部应力大，如果患者前肋的肋间隙较宽，则对钢板固定不利，易导致钢板移位，影响手术效果。因此对于该类患者，应用6mm进口钢丝对相应肋间上下各一根肋骨跨肋间缝合后适当收紧肋间，起到缩小肋间隙提升肋间可承受应力的作用，并采用钢丝跨双侧肋骨缝合，与钢板的支撑脚交叉捆绑固定钢板，牢靠度良好，可避免钢板滑动影响手术效果。胸壁凹陷严重和凹陷区硬化明显的患者，引导装置在通过胸骨后的胸骨心包间隙后，因胸骨旁的肋软骨硬化明显，凹陷区硬度高、刚性大，钢板及引导装置无法撬起凹陷区从对侧肋间穿出，此时加行剑突下小切口有助于胸骨后通道的分离、必要时截断1～3根肋软骨，缓解凹陷区硬度，利于上抬凹陷区，既可以协助引导钢板通过，降低手术风险，减少出血、气胸等并发症，也有利于减轻术后疼痛，可有效提高手术的安全性和手术效果。

漏斗胸术后复发的原因，本研究认为主要与胸骨后缺乏有效支撑有关，抬举术后复发22例中18例患者在胸骨后支撑的克氏针取出或断裂后出现[11-12]。翻转术后复发者的胸廓凹陷形态特点为胸骨中段凹陷，下段及剑突往前凸出，置入矫形钢板后均需加行肋软骨截骨下沉肋弓改善局部形态。传统NUSS术后复发者82例取出钢板后1～5年后复发；12例因钢板旋转移位，失去对凹陷最低点的支撑所致，予行原钢板拆除加超微创钢板置入矫正，效果良好。

漏斗胸术后复发普遍存在手术导致的胸腔粘连及胸壁局部瘢痕。这些粘连和瘢痕引起胸壁弹性差而刚性大，再次手术操作的复杂程度及风险均远高于单纯性漏斗胸[13]。对于严重的胸骨后粘连的松解，采用剑突下小切口，结合胸腔镜引导，经肋间用电凝结合经剑突下钝锐性分离相结合，双向会师后打通胸骨后通道。对于NUSS术后胸腔和胸骨后粘连不严重者，直接应用组合钢板的引导器进行仔细钝性分离，但如果在分离过程中发现胸骨和心包粘连紧密，则加行剑突下小切口[14]，经该切口直视下分离胸骨心包间粘连，提高手术的安全性。因凹陷区瘢痕导致肋软骨硬化，不利于胸廓塑形，钢板置入后局部对抗应力大，凹陷区的肋间隙通常较宽，均是钢板有效固定的不利因素，因此本研究创新性地采用钢丝跨肋间缝合加固肋间，并应用跨肋的钢丝固定钢板，可以避免杠杆原理带来的钢板移位。早期的1例患者，由于因钢板置入后局部对抗的应力过大，固定钢板的钢丝断裂导致钢板移位再次接受手术治疗。再次手术时，为了降低凹陷区刚性，截断了2对肋软骨，并双侧应用钢丝缝合加强肋间，降低对抗张力的同时加强固定，术后效果良好，未再出现钢丝断裂和钢板移位。因此对于该类患者，需充分术前评估，查体发现凹陷区刚性大以及CT示凹陷区肋软骨骨化明显者，需加行胸骨下段切口截骨减轻局部张力，增加手术的安全性，并可减少出血、气胸等相关并发症，减轻术后疼痛[15]。此外由于该钢板具有发明专利的自主产权，经济性较进口的传统NUSS钢板高，且钢板不需术中临时塑形，便捷性高，装拆时间均优于传统NUSS钢板。

应用超微创矫形钢板治疗复发性漏斗胸，结合肋间加强，可有效支撑胸廓凹陷区，达到良好的塑形效果，并经过随访，本组患者术后肺通气功能及Haller指数明显改善，钢板放置及拆除均较简单方便，手术效果良好，并克服传统NUSS钢板的不易固定、需翻转、装拆困难等缺点，值得推广使用。