建立“治未病”思想指导下的中西医结合青光眼防治体系的思考

张丽霞，倘孟莹

青光眼是以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一，目前青光眼已经成为首位不可逆性致盲性眼病，是WHO“视觉2020”二期行动中优先防治的眼病。由于青光眼发病机制的复杂性、病情进展的隐匿性、治疗措施的局限性、致盲程度的严重性、健康教育的普及性、患者治疗的依从性等，导致青光眼的高致盲率和致残率，已经成为全人类共同需要面对的难题，也是眼科领域共同努力的目标。充分发挥现代医学与传统医学的优势，探索一种“治未病”思想指导下的中西医结合防治青光眼体系显得尤为必要。

1 青光眼治疗的现状与问题

40～80 岁人群青光眼的全球患病率为3.54%，预计到2040 年全球青光眼患者的数量增至11,180万人，亚洲青光眼的患病人群将达到5850 万人[1]，全球约有一半（47%）的原发性开角型青光眼在亚洲[2]。青光眼造成的视力损害在欠发达地区尤为严重，给患者及其家庭带来巨大的身心痛苦，造成了严重的经济负担和人力资源的重大损失[3]。视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells，RGCs）凋亡是主要的病理机制，相对或绝对的高眼压（intraocular pressure,IOP）和视神经的继发性缺血和机械损伤在视网膜神经节细胞凋亡中起着至关重要的作用。

目前青光眼治疗主要是降低眼压，阻止视神经损害，但是约有三分之一青光眼患者即使眼压已经控制在正常范围，其视功能仍在继续受损[5]。因此，视网膜神经节细胞的保护性治疗被广为关注，然而，令人遗憾的是目前尚无一种视神经保护药物疗法通过美国FDA 批准进入临床应用[6]。目前，如何最大限度地保护青光眼视神经功能，提高患者生存质量，降低致盲率和致残率，已经成为眼科界广泛关注的焦点。

2 对青光眼中医病名病因病机的再认识

2.1 对病名的再认识

早在《外台秘要》中已有“黑盲”“乌风”“绿翳青盲”的记载，《秘传眼科龙木论》则首次提出了“五风内障”的病名，明代王肯堂所著的《证治准绳》对原发性青光眼的论述已趋完善，对五风的病名、病因、病机、症状、鉴别、转归、治疗及预后等多方面形成了较为系统的理论体系。五风是指青风内障、绿风内障、黄风内障、黑风内障和乌风内障五种病症，因共同有疼痛和善变似风的特点，日渐演变成内障，故统称为“五风变内障”。高健生、接传红[7]认为青风、绿风、黄风是一个疾病的三个不同发展阶段，与急性闭角型青光眼前驱期、急性期、绝对期相吻合。

笔者认为由于古代医家对青光眼的命名是以其病因和临床表现的特点为依据的，因此临证之时可突破病名限制，抓住临床表现进行思考，如急性闭角型青光眼根据其不同分期，归属青风、绿风、黄风范畴，开角型青光眼、慢性闭角型青光眼根据症状、体征，可归属于青风内障范畴。

2.2 对病因病机的再认识

《外台秘要》指出：“此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致”。《秘传眼科龙木论》谓：“此症乃火、风、痰疾烈交攻”。《审视瑶函》云：“阴虚血少之人，及竭劳心思、忧郁忿恚、用心太过者，每有此症”。《证治准绳·七窍门》认为：“痰湿所致，火郁、忧思、忿怒之过”为其主要病因[6]。我们团队研究表明[8]：青光眼患者中A 型性格占61.7%，抑郁倾向者占75.0%，焦虑倾向占76.7%。

因此，青光眼随着病情进展，病机也在逐渐转化，由于青光眼患者平素性情急躁，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，肝脾不和，使气郁化火或湿浊内生，阻遏目窍，神水瘀滞，玄府郁闭。复因饮食劳倦，七情损伤，耗精伤血，气滞血瘀，神光不得发越。病情缠绵，久则肝肾不足，气血两虚，血瘀水停。综上，本病初期多以实证为主，以肝郁化火、脾虚湿盛为主，随着病情进展，可出现虚实夹杂证，本虚多为肝肾不足、气血亏虚，标实多为痰浊、瘀血。

3 中医防治青光眼的特色与优势

3.1 青光眼视神经保护的研究

中医药学是中华文明的瑰宝，是具有中国特色的生命科学，传承千年，历久弥新。青光眼视神经损伤的病理机制比较复杂，其中最主要的是神经节细胞凋亡。中药的化学成分复杂多样，能通过多靶点、多环节、多途径对视神经起到保护作用。大量研究表明，中药具有促进小梁细胞增值，降低小梁细胞分泌细胞外基质的作用，同时能抑制自由基，提高抗氧化能力，还能改变视网膜及视盘的供血，抑制视神经凋亡，促进神经节细胞轴突再生等，在青光眼视神经保护方面已经彰显出独特优势[9]。目前有视神经保护作用的中药及有效成分有很多，在临床中也得到广泛应用，如葛根素、川芎嗪、丹参、枸杞子、银杏叶提取物、三七总苷等[10-16]。传承名老中医学术思想创制的治疗青光眼的经验方主要从益气养血、补益肝肾、活血化瘀、疏肝理气等多方向入手，遣方用药也各不相同[17]。但目前的临床和研究也存在一些瓶颈，主要体现在中医证型的多样性，机制探讨的局限性，临床研究的分散性，数据整合的薄弱性，这就需要我们进一步梳理、整合、融合。

3.2 中医干预青光眼的再思考

中医药防治青光眼的特色和优势主要体现在以下四个方面:（1）保护和改善眼压控制下青光眼视功能；（2）改善症状，提高青光眼患者的生存质量；（3）辨证使用中药和针灸治疗对部分青光眼有稳定和降低眼压的作用；（4）中医非药物疗法对控制青光眼病情发展，改善焦虑抑郁等情绪具有积极的作用。

要用中医思维指导临床实践，首先应必先岁气，无伐天合；其次是病证结合，抓住主证；第三是配合针灸运动，调畅气机。另外，临证之时，可以在中医理论指导下，考虑天人邪三虚致病，灵活应用经方，三因司天方，司天、司人、司病证，不必拘泥。下面以原发性开角型青光眼示例说明。

表1 原发性开角型青光眼病证结合示例

4 建立中西医结合青光眼防治体系

原发性青光眼具有一定的遗传倾向，早筛查、早发现、早诊断、早治疗、勤随访是降低其致盲率的重要手段，如何提高青光眼患者依从性，建立中西医结合青光眼筛查-诊断-干预-随访体系极为必要。

早在《素问·天元纪大论》就有这样的论述：“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，可不通乎！”《素问·四气调神大论》谓：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。......是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”由此可见，天人合一，顺天应时，握机于先，未病先防是青光眼防治的根本。

未病之时，当调畅情志，饮食调理，加强运动，定期检查；若已患病，则控制眼压，中医干预；病情稳定，可居家调养，随访复查（图1）。

图1 建立“治未病”思想指导下的中西医结合青光眼防治体系

5 典型病例

患者陈某某，女，55 岁，于2015 年12 月1 日就诊于中国中医科学院眼科医院。双眼慢性闭角型青光眼病史3 年，以盐酸倍他洛尔滴眼液、曲伏前列腺滴眼液降眼压治疗。自诉视物模糊，眼干涩，夜寐欠安，每日凌晨2 点开始自觉燥热，无汗出，无发热，平素怕冷，纳食不香，尿少、色偏黄，大便可，性格急躁，舌质暗，苔薄黄，脉弦细。查视力：右眼1.0，左眼1.2，双眼颞侧前房约1/4 CT，虹膜激光周切孔通畅，眼底视盘边界清，C/D=0.6，黄斑中心凹反光可见。测24 h眼压曲线，凌晨2 点为眼压高峰，右眼40.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼40.6 mm Hg。中医诊断：双眼青风内障（寒热错杂证），西医诊断：双眼慢性闭角型青光眼，予乌梅丸加减，方药为乌梅10 g、炒黄连6 g、炒黄柏6 g、川桂枝6 g、淡干姜6 g、辽细辛3 g、酒当归12 g、制附子5 g（先煎）、太子参12 g、灯盏花10 g、鸡血藤15 g、紫丹参15 g、瞿麦草15 g、泽兰10 g、益母草15 g、怀牛膝10 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。2015 年12 月25 日服药复诊，夜间燥热减轻，夜寐转安。原方继服。2016 年2 月19 日监测眼压曲线：眼压较前平稳，右眼波动在17.7～31.8 mm Hg之间，左眼波动在18.0～24.8 mm Hg 之间。

时隔4 年，2019 年1 月22 日，患者因失眠自服乌梅丸无效再次就诊。诉每日22 点、凌晨2 点、5点，燥热难安，到点必醒，醒后睡不踏实，怕冷又怕热，出汗多，湿透衣服，前胸疼，关节疼，大便偏干，每日1 次，舌质暗红边有齿痕苔薄白，尺脉沉细。予乌梅丸和黄连阿胶鸡子黄汤加减，14 付。

2019 年2 月26 日二诊，诉晚上22 点入睡，能睡到凌晨6 点，晚上不出汗，但一醒就出汗，且白天出汗特别多，脚底凉，前胸只疼1 次，后背疼。予血府逐瘀汤和桂枝汤加减，14 付。

2019 年3 月12 日三诊，诉晚上睡眠好，脸色好，增重0.5 kg，前胸后背不疼了，白天偶有汗出，守方14 付。随访4 年患者视野未有进展。

按语：本案是应用中医思维“六经欲解时”思想处方用药。《伤寒论》第328 条云“厥阴病欲解时，丑至卯上。”丑时为阴气最盛、阳气来复之时，故厥阴病的本证即本气风火太过、厥阴标气不及，致阴阳不相顺接、寒热错杂为病[18-19]，本患者初诊时以凌晨2 点为重，且寒热错杂可辨为“厥阴证”，乌梅丸以温热通阳药为主，佐以苦寒清热，正对此证。时隔四年，2019年1 月22 日，患者因失眠自服乌梅丸无效再次就诊时，每天22 点、凌晨2 点、5 点燥热难安，到点必醒，醒后难睡，怕冷又怕热，《伤寒论》第291 条云“少阴病欲解时，从子至寅上”，第303 条云“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”故予乌梅丸合黄连阿胶鸡子黄汤加减，患者服后症状好转。至2019 年2 月26 日复诊，患者诉晚上22 点入睡，能睡到凌晨6 点，醒时汗多，白天汗多，伴脚底凉，前胸后背疼，后背疼为重，此时可见患者其证由阴出阳，当从阳经入药论治，《伤寒论》 第272 条云“少阳病欲解时，从寅至辰上”、第9 条云“太阳病欲解时，从巳至未上”。可见患者症状应从少阳、太阳二经论治，以血府逐瘀汤通利少阳枢机，桂枝汤开太阳，敛汗养营，且桂枝一味可利关节止其后背疼痛。顾植山老师认为“六经欲解时”可以理解为“六经相关时”，“三阴三阳开阖枢”有序动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述，六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳各藉其主气随其旺时而解。临证之时，根据患者症状出现或加重时间，辨证用药，更能体现中医天人相应的特色，取得较好疗效。

6 结语

随着人口老龄化社会问题的日益严重，青光眼的防治也必将越来越艰巨，保护好每一个青光眼患者的视功能是我们眼科医生义不容辞的责任，中医、西医虽然是两个不同的医学体系，但在维护人民健康方面都承担着不可推卸的责任与使命。中西医各有所长，可以优势互补，扬长避短，在青光眼防治的不同阶段有所为有所不为，共同为人类光明事业而努力！