激光光凝联合玻璃体腔注射低剂量雷珠单抗治疗急进型后极部ROP的疗效

曹 贺，罗小玲，李志光，张 璐

0引言

急进型后极部早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)以病变位于后极部、附加病变突出且病情进展迅速为典型特征[1-2]。新生血管往往出现在后极部Ⅰ区，无血管区与有血管区分界不清且通常伴随虹膜红变、屈光间质不清等，激光光凝治疗难以施行或效果欠佳[3-6]。抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)单克隆抗体通过抑制VEGF过量表达控制眼内新生血管增生，在治疗急进型后极部ROP方面具有独特优势。现阶段应用最广泛的抗VEGF药物包括贝伐单抗(bevacizumab)、雷珠单抗(ranibizumab)、康柏西普(conbercept)、阿柏西普(aflibercept)等，已有研究报道雷珠单抗半衰期明显短于贝伐单抗，其降低血液循环中VEGF浓度不如贝伐单抗持久[7-8]，推测在早产儿中应用雷珠单抗可能较贝伐单抗安全。目前多数关于雷珠单抗应用于早产儿的研究多选择采用成人剂量的1/2，即0.25mg[9]，也有研究考虑到新生儿眼球容积是成人1/3而采用0.2mg[10]。另有研究尝试其它剂量，如0.3、0.4mg，甚至0.5mg等[11-13]，尚无统一标准。新生儿眼内注射雷珠单抗的有效最低剂量、安全剂量、毒副作用及远期不良后果目前尚未得到证实，因此本研究对一组急进型后极部ROP患儿双眼进行不同剂量雷珠单抗玻璃体腔注射治疗，观察其安全性和有效性，现将结果报道如下。

1对象和方法

1.1对象选取2016-03/2018-05在我院新生儿中心住院筛查确诊为双眼急进型后极部ROP的患儿18例36眼纳入本研究，其中男12例(67%)，女6例(33%)，男女比例2∶1；出生胎龄26～33(平均29.6±3.2)wk；矫正胎龄31～36(平均34.1±2.6)wk；出生体质量960～1 800(平均1150±183)g；双胎4例，单胎14例；病变位于Ⅰ区22眼，Ⅱ区14眼；合并虹膜新生血管或扩张的虹膜血管6眼，合并玻璃体积血8眼。所有患儿出生后均有不同程度吸氧史，吸氧时间8～13(平均10.32±1.66)wk；有抢救史2例；合并肺炎10例，黄疸12例，贫血9例，先天性心脏病3例，败血症2例。纳入标准：(1)符合ROP国际分类委员会2005年修订的急进型后极部ROP诊断标准，以病变大部分位于后极部Ⅰ区(以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆)，所有象限视网膜血管扩张迂曲，病程进展快，若不及时治疗，迅速发生视网膜漏斗状全脱离为临床特征；(2)屈光间质透明。排除标准：(1)有家族性渗出性视网膜病变家族史、其它眼底病变、Norrie病变等；(2)合并危及生命的全身并发症者；(3)病变从1期进展至3期典型病变者及视网膜脱离者；(4)屈光介质混浊，无法看清眼底。将患儿随机分为注药组和联合组，各9例18眼，两组患儿出生体质量、矫正胎龄、病变位置等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，患儿监护人知情并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查术前所有患儿均实施眼底筛查，使用复方托吡卡胺滴眼液双眼散瞳，采用盐酸奥布卡因滴眼液进行双眼表面麻醉，小儿开睑器开睑，以双目间接检眼镜和20D透镜配合巩膜压迫器加压分别检查眼底及周围视网膜，采用广角数码视网膜成像系统(RetCamⅡ)对眼底进行拍照，记录眼底尤其是周边视网膜血管末端发育范围。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1注药组注药组患儿均在确诊后12h内接受玻璃体腔注射雷珠单抗。常规消毒术眼，铺巾，盐酸奥布卡因滴眼液进行双眼表面麻醉，麻醉过程中采用妥布霉素滴眼液点眼，小儿开睑器开睑，无菌棉棒轻压迫鼻上方巩膜固定眼球，于颞下方角膜缘后1.0mm处垂直球壁进针，玻璃体腔注射10mg/mL雷珠单抗0.4mg(0.04mL)。注射完毕后结膜囊涂氧氟沙星眼膏、1%阿托品眼膏，眼垫包眼。术后第2d开放点眼，夜间涂氧氟沙星眼膏连续7d。

1.2.2.2联合组联合组患儿均在确诊后12h内接受激光光凝治疗，所有患儿均全身麻醉，患眼充分散瞳，给予心电、血氧监测，在手术护士和麻醉医生协助下完成。术前5min采用4mg/mL盐酸奥布卡因滴眼液行角结膜表面麻醉。手术护士双手手掌轻轻夹住患儿头部两侧，使其固定。采用波长810nm的Iridis激光机经20D双目间接检眼镜输出进行半全视网膜光凝治疗。传统光凝范围为Ⅰ区以外的360°从锯齿缘到嵴之间的无血管区，但不包括嵴[14]。本研究保留Ⅰ区及其颞侧2个视乳头直径(papilla diameter，PD)区域不接受光凝，若嵴后有棉絮状改变，则嵴上和嵴后也需光凝。光斑能量110～450mW，曝光时间200ms，间隔0.5个光斑直径为1个光凝点，以Ⅲ级光斑强度使视网膜产生灰白反应为宜。光凝术后立即行玻璃体腔注射10mg/mL雷珠单抗0.25mg(0.025mL)，注药前后护理同注药组。

1.2.3术后处理术后1、2、4、8、12wk两组患儿均进行眼底检查，观察附加病变、嵴或嵴上新生血管消退情况，若视网膜血管向周边发育至锯齿缘情况或虽未发育至锯齿缘，但已瘢痕化，则病情稳定，若出现附加病变消退不理想、病变嵴出现及嵴上血管网形成，则给予补充注药治疗。

1.2.4随访观察术后随访12mo以上，记录两组患儿一次治疗成功率及视网膜无血管区的血管发育情况，观察两组患儿血管嵴、附加病变、虹膜红变消退时间及全身和眼部不良反应发生情况。

统计学分析：使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术后平均随访18.7±6.3mo，两组患儿视网膜病变和虹膜红变均不同程度消退，视网膜血管继续向周边发育至锯齿缘或病变瘢痕化，一次手术成功率均为100%，未见复发，疗效稳定。注药组患儿血管嵴、附加病变、虹膜红变消退时间分别为2.01±0.32、1.92±0.51、1.59±0.07wk，联合组患儿血管嵴、附加病变、虹膜红变消退时间分别为1.75±0.29、1.75±0.29、1.34±0.18wk，差异均有统计学意义(t=3.45、3.01、2.75，均P<0.05)。注药组新增视网膜前出血3眼，出血均自行吸收，联合组未出现局部出血及纤维增生。两组患儿术中和术后均未出现全身不良反应，未见眼部感染、视网膜局部纤维增生、局限性视网膜脱离等严重并发症，未发生眼前节缺血、带状角膜病变、结膜下出血、角膜上皮损伤、白内障、玻璃体积血等并发症，表明本研究采用的两种治疗方法均安全可靠。

表1 两组患儿基线资料的比较

组别例数/眼数男/女(例)出生体质量( x±s,g)矫正胎龄( x±s,wk)病变位置(后极部Ⅰ区/Ⅱ区,眼)注药组9/187/21146±17833.8±2.213/5联合组9/185/41161±15734.7±3.09/9 t/χ2-1.691.831.16P>0.05>0.05>0.05>0.05

注：注药组：玻璃体腔注射雷珠单抗0.4mg；联合组：视网膜激光光凝联合玻璃体腔注射雷珠单抗0.25mg。-表示采用Fisher确切概率法。

3讨论

急进型后极部ROP以病变位于后极部、附加病变突出且病情进展迅速为典型特征，主要表现为视网膜后极部血管严重迂曲扩张，累及所有象限，且病变边界欠清楚，多见于低孕周、极低出生体质量儿、合并系统性疾病及吸氧时间长者。目前认为其发病机制与VEGF的释放有关，VEGF通过与血管内皮细胞表面特异性受体结合发挥生物学效应，促进新生血管形成，并增加血管的通透性，破坏血-视网膜屏障。新型重组抗VEGF人源化单克隆抗体能与VEGF所有异构体发生高亲和力结合，间断阻断VEGF及其受体结合发挥作用，从而抑制新生血管的形成[14]。

已有研究证明，玻璃体腔内注射抗VEGF药物可作为激光光凝失败病例的补充治疗，尤其是对于病变位于后极部Ⅰ区及急进型后极部ROP有显著疗效[10-12]。810nm激光治疗ROP的原理是其可破坏视网膜无血管区，减少视网膜代谢耗氧，进而减少因缺血缺氧诱导的新生血管生长因子，抑制新生血管的发生和发展，从而控制ROP进展。其不足之处是存在远期周边视野的损伤和屈光不正。玻璃体内注射抗VEGF药物后视网膜周边血管将会继续生长，且术后发生近视、散光等并发症相对减少。近年来，玻璃体内注射抗VEGF药物用于治疗急进型后极部ROP的临床报道有增加趋势[15-16]。然而，急进型后极部ROP患儿的全身器官仍处于发育过程中，VEGF在器官发育尤其是肺泡的发育过程中发挥关键作用，抗VEGF药物可以通过眼内注射渗透到全身血液循环，其潜在的系统性危害也令人担忧。因此，抗VEGF的注射时机及最小有效剂量对于患儿眼部和全身安全性值得深入探讨。目前国内外尚未有报道注药的有效最小安全剂量，本研究为该领域的尝试性研究，尚需进一步探讨。

雷珠单抗是抗VEGF-A的人源化重组单克隆抗体片段(Fab)，分子量小(48kDa)，使用大肠杆菌载体进行生产。其可与VEGF-A的所有亚型结合并使其失活，从而抑制新生血管的形成。与贝伐单抗相比，雷珠单抗分子量小，能快速穿透视网膜全层到达治疗区域，其不含Fc片段，减少了补体激活的免疫反应[16]，是目前报道的应用于治疗ROP的安全药物。本研究纳入的患儿均未出现注射后全身不良反应，进一步说明两组用药量的安全性。注药组患儿出现3例视网膜前新鲜出血，原因是由于雷珠单抗引起视网膜新生血管收缩继发出血，但尚未见增殖膜生成引起局部视网膜脱离，与已有研究不同[17]，分析可能与该组患儿玻璃体腔积血量较少且吸收较快，不足以继发视网膜脱离有关。联合组患儿注射低剂量药物未见视网膜前新鲜出血及玻璃体积血加重，表明0.25mg注射剂量安全、有效。许宇等[18]报道在该剂量注射后1wk常规行532nm激光全视网膜无血管区激光光凝术，亦可以有效控制急进型后极部ROP的进展。本研究保留后极部Ⅰ区及其颞侧2PD区域不接受光凝，利用810nm激光机对其余无血管区进行激光光凝术，光凝术后立即行玻璃体腔注射雷珠单抗0.25mg，取得一次手术成功率100%的满意效果，表明低剂量雷珠单抗能有效控制后极部Ⅰ区VEGF的产生。

本研究发现，注药组患儿患眼虹膜红变、血管嵴和附加病变消退时间均明显长于联合治疗组，其是否与Ⅰ区和Ⅱ区病变的发生机制不同有关，尚需进一步证实。有研究认为，阻断VEGF所有亚型可能会抑制正常生理性血管的发育[19]。VEGF除刺激病理性新生血管外，也被视为有效的神经保护和神经再生因子，在动物模型的研究中发现，过低含量的VEGF可导致视网膜Müller细胞和神经节细胞减少[20]。因此抗VEGF治疗具有双面性，尚需进一步研究观察远期视网膜功能方得以证实。本研究纳入的患者治疗后均未出现严重的眼部和全身不良反应，分析可能与样本量较小且随访时间相对较短有关。本研究仍具有一定的局限性：(1)纳入样本量有限，未能在大样本群体中开展研究，需要今后进一步深入探讨；(2)本研究尚未纳入合并系统性疾病的ROP患儿，低剂量注射雷珠单抗在特殊患儿群体的应用疗效有待研究，合并系统性疾病ROP患儿视网膜缺血缺氧更加严重，减少注射剂量是否导致病情进展是今后研究的方向；(3)随访时间有限，两组患儿远期眼球屈光发育状态、周边视野情况需要增加随访时间，进而验证低剂量注药是否对提高患眼视野及视功能有显著意义。

综上所述，本研究对急进型后极部ROP的治疗方法提出新的治疗尝试，结果发现激光光凝联合玻璃体腔注射低剂量雷珠单抗治疗安全、有效，但尚需要大样本、多中心研究加以观察和证实。