七氟烷联合右美托咪啶对眼科患儿全身麻醉苏醒期躁动的影响

訾聪娜，樊 娟，邢 珍， 马 先，王 芳

0引言

苏醒期躁动(emergence agitation，EA)常见于小儿手术全身麻醉，是一种不恰当的行为及意识障碍表现，常见意识混乱、定向障碍、哭泣、呻吟、兴奋、不合作、坐立不安、无法安慰及苏醒延迟等，是导致术后血液循环系统紊乱或剧烈波动、支气管痉挛、切口破裂、恶心呕吐等常见并发症的重要原因，可严重影响患儿生理、心理状态，明显延长住院时间，增加医疗成本及家庭负担，甚至威胁患儿生命[1-2]。现阶段，临床对于EA的发病机制并未完全明确，相关学者推测与小儿年龄、手术类型、疼痛、麻醉药物等多种因素有关[3-4]。同时，既往研究[5]表明，作为常用于小儿常用的全身麻醉药物七氟烷可明显增加小儿麻醉术后EA、谵妄几率，影响术后精神状态恢复。故如何有效地防治小儿EA为麻醉科医师关注的重点之一。右美托咪啶作为一种新的α2肾上腺素能受体激动剂，兼具镇静、镇痛效果，已被证实可降低小儿心脏、骨折等手术后EA发生率[6-7]。但其在眼科患儿全身麻醉中的应用尤其是对术后EA的防治作用尚需进一步明确。为此，本文拟前瞻性研究，分析七氟烷联合右美托咪啶对眼科患儿全身麻醉EA的影响，以期为眼科手术患儿麻醉药物选择及临床研究提供一定依据。

1对象和方法

1.1对象抽取2018-05/12期间我院84例择期行眼科手术的患儿为研究对象，按手术顺序给予编号，然后以随机数字表法分为研究组和对照组，各42例。入选标准：(1)年龄2～14岁；(2)经资深眼科医师进行眼部观察、眼底检查、裂隙灯检查及光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查后明确需手术治疗；(3)具备相关手术指征；(4)患儿术前意识清楚、认知正常；(5)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(6)手术依从性好，临床各项资料详实。排除标准：(1)明确合并有其他眼科病变，如不规则散光、角膜溃疡等；(2)既往有眼病史或眼部手术史；(3)有手术禁忌证如泪囊炎、急性结膜炎、虹膜睫状体炎等；(4)有心肺肝肾等系统疾病及中枢神经系统疾病；(5)术前长期服用镇痛、镇静药物；(6)对七氟烷、右美托咪啶有使用禁忌证及对其他相关药物过敏或产生呼吸抑制。两组患儿入院时男女比例、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)及诊断后拟实施的手术类型、手术时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与所有患儿家属或法定监护人签署知情同意书。

1.2方法所有患儿根据年龄要求术前常规禁饮禁食4～8h，入手术室后监护仪密切监测心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)及脑电双频指数(bispectral index，BIS)深度等指标，开放静脉后给予长托宁0.015mg/kg，按丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼2～3μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg静脉麻醉诱导，气管插管成功后行机械通气，吸入七氟烷维持麻醉，维持最低肺泡有效浓度为1.0，BIS 40～60。麻醉插管完成后，研究组患儿给予右美托咪啶0.5μg/kg静脉恒速(60mL/h)泵注，对照组患儿给予等容量生理盐水。调节气道压力10～18cmH2O，维持呼气末二氧化碳分压35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手术结束前5min停止七氟烷吸入及其他给药，手术结束后常规拮抗肌松并吸入纯氧5L/min，待患儿自主呼吸与吞咽反射恢复，SpO2>95%后拔出气管导管，送入麻醉后恢复室。

观察指标：(1)获取清醒时、拔管后1、5、10min的HR、MAP监测数据；(2)清醒时、拔管后10min抽取肘静脉血4mL送检，3000r/min室温离心15min处理，分离血清，并以免疫比浊法测定去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)等应激反应指标；(3)记录麻醉恢复情况，包括自主呼吸恢复时间、清醒时间(从麻醉结束到呼唤名字能睁眼的时间)、拔管时间，并记录拔管质量评分[8]，无咳嗽、轻度咳嗽(1～2次)、中度咳嗽(3～4次)、重度咳嗽(5～10次)、喉痉挛或咳嗽>10次, 分别记1、2、3、4、5分；(4)记录EA发生情况，并记录EA评分[9]，嗜睡、呼唤不醒为0分，清醒、安静、合作为1分，哭闹、需安抚为2分(轻度EA)，烦躁、哭闹不能安抚、无需制动为3分(中度EA)，烦躁不安、定向力丧失、需按压制动为4分(重度EA)；≥2分为EA阳性；(5)记录并发症发生情况。

2结果

2.1两组患儿苏醒期间HR、MAP比较两组患儿苏醒期间HR比较差异有统计学意义(F时间=7.898，P时间<0.01；F组间=11.304，P组间<0.01；F组间×时间=6.080，P组间×时间<0.01)。两组患儿苏醒期间MAP比较差异有统计学意义(F时间=4.539，P时间=0.004；F组间=6.098，P组间<0.01；F组间×时间=4.025，P组间×时间=0.007)。对照组患儿清醒时、拔管后1、5、10min的MAP均明显波动，差异有统计学意义(P<0.05)，而研究组差异无统计学意义(P>0.05)，且研究组各时点HR、MAP均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表1 两组患者入院时各项基线资料比较

组别例数性别(例)男女年龄( x±s,岁)BMI( x±s,kg/m2)手术类型(例)上睑下垂矫正术斜视矫正术白内障手术倒睫矫正术手术时间( x±s,min)研究组4224188.11±2.0218.63±2.05121111845.56±9.17对照组4223198.43±1.9819.00±2.1814109947.07±10.02 χ2/t0.0480.7330.8010.4600.720P0.8260.4660.4250.9280.473

注：研究组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合右美托咪啶0.5μg/kg静脉恒速泵注；对照组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合等容量生理盐水。

表2 两组患儿苏醒期间HR比较 次/min)

注：研究组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合右美托咪啶0.5μg/kg静脉恒速泵注；对照组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合等容量生理盐水。

组别例数术前清醒时拔管后1min拔管后5min拔管后10min研究组4286.56±6.0185.53±5.8484.22±6.0483.77±6.19对照组4293.55±6.7991.56±6.8889.44±6.6986.70±5.72 t4.9964.3303.0342.561P<0.01<0.010.0030.012

注：研究组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合右美托咪啶0.5μg/kg静脉恒速泵注；对照组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合等容量生理盐水。

组别例数NE(μg/L)术前清醒时拔管后10minCor(nmol/L)清醒时拔管后10min研究组42248.27±59.28249.33±57.46328.56±77.22326.26±69.37对照组42282.36±67.11280.46±65.04362.36±70.11377.46±75.04 t2.4672.3252.1003.247P0.0160.0230.0390.002

注：研究组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合右美托咪啶0.5μg/kg静脉恒速泵注；对照组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合等容量生理盐水。

组别例数自主呼吸恢复时间(min)清醒时间(min)拔管时间(min)拔管质量评分(分)研究组425.29±1.065.54±1.496.13±1.422.02±0.53对照组425.25±1.295.47±1.686.96±1.632.84±0.60 t0.1550.2022.4882.148P0.8770.8400.0150.035

注：研究组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合右美托咪啶0.5μg/kg静脉恒速泵注；对照组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合等容量生理盐水。

2.2两组患儿应激反应指标水平比较两组患儿清醒时、拔管后10min血清NE、Cor水平差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组清醒时、拔管后10min血清NE、Cor水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.3两组患儿麻醉恢复情况比较两组患儿自主呼吸恢复时间、清醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但与对照组相比，研究组患儿拔管时间短，拔管质量评分低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.4两组患儿EA发生情况比较研究组患儿EA发生率仅12%，明显低于对照组的31%，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组EA程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

2.5两组患儿相关并发症发生情况比较研究组患儿术后出现4例嗜睡、1例恶心呕吐及1例呼吸抑制；对照组出现3例恶心呕吐；两组并发症发生率为14%、7%，差异无统计学意义(经Fisher确切概率检验，P=0.483)。其中研究组嗜睡考虑为镇静过度，未给予特殊干预后缓解；恶心呕吐经处理后缓解；呼吸抑制经辅助呼吸后恢复正常。

表6 两组患儿EA发生情况比较

组别例数EA(例,%)EA程度(例)轻度中度重度研究组4213(31)652对照组425(12)410 χ2/Z4.5251.767P0.0330.184

注：研究组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合右美托咪啶0.5μg/kg静脉恒速泵注；对照组：给予吸入七氟烷维持全身麻醉联合等容量生理盐水。

3讨论

小儿眼科手术精细，患儿常常配合度不佳，故一般情况下推荐采用全身麻醉。同时，眼科手术患儿由于年龄偏小，对疼痛反应强烈，适应环境尤其是病房环境的能力差，在诊疗、围手术期易产生恐惧、紧张等应激情绪，如恐惧害怕、哭闹不止、躁动不安等，可严重影响手术顺利进行及术后恢复；加之受疼痛、麻醉及手术结束后蒙眼无法看到亲属，其应激反应强烈，拒绝配合后续诊疗的现象较普遍[10]。此外，尤其需注意的是，七氟醚作为小儿手术中常用的吸入性全身麻醉药，相比于其他同类药物具有麻醉诱导迅速、苏醒快、对呼吸道刺激小、对循环系统抑制轻、兼具镇痛与肌松效果、易被吸收和消除(溶解度低)等优点[11]。然而，此麻醉药也存在明显弊端，以EA较为常见[12]。既往研究显示，EA在一定程度上消除了七氟烷全身麻醉苏醒快的优势[13]。因EA而发生的HR过快、MAP增高、强烈的肢体活动均可引发呼吸循环剧烈波动、无意识地拔除气管导管等严重并发症，故有必要采取措施进行预防。

临床上已尝试将七氟烷与不同种类的药物联用或复合来减少或控制术后EA，如咪达唑仑、可乐定、氯胺酮、阿片类、丙泊酚、右美托咪啶等药物，均可不同程度地改善EA程度。尤其是右美托咪定属于α2肾上腺受体激动剂，与上述其他药物相比，具有高选择性，可通过激活中枢神经突触后的α2肾上腺素受体上G蛋白抑制其释放NE，继而抑制交感神经系统、降低血压与HR及发挥镇静、镇痛、催眠、抗焦虑等作用[14]。郝景宇[15]报道显示对白内障合并高血压手术患者在手术过程中静脉输注盐酸右美托咪啶可有效控制围手术期HR、舒张压、收缩压水平，降低镇痛评分，由此认为右美托咪啶对于稳定血流动力学、改善镇痛镇静效果有重要作用。任长和等[16]早期研究显示右美托咪啶可减弱眼科手术患儿苏醒期应激反应，稳定循环功能，提高拔管质量评分，降低EA发生率。本研究中，对照组患儿清醒时、拔管后1、5、10min的HR、MAP均明显波动，而研究组无明显波动，且各时点HR、MAP均明显低于对照组，同时研究组患儿清醒时、拔管后10min血清NE、Cor水平均明显低于对照组，EA发生率明显低于对照组的31%，表明七氟烷联合右美托咪啶可有效稳定眼科患儿全身麻醉苏醒期血流动力学，减轻应激反应，从而有效降低EA发生率。与上述报道观点具有一致性。

既往研究证实，良好的全身麻醉苏醒过程可明减轻眼科全身麻醉患儿围术期应激反应、心理创伤，对减少滞留手术间时间、其他意外事件发生率及节约医疗资源有积极作用[17]。本研究中，两组患儿自主呼吸恢复时间、清醒时间无明显差异，但与对照组相比，研究组患儿拔管时间明显短，拔管质量评分明显低，提示联用右美托咪啶在降低EA发生率的同时不影响麻醉恢复质量，并可缩短拔管时间及提高拔管质量。与倪如飞等[18]观点相符，而陈跃波等[19]研究发现气管插管后以0.2μg/(kg·h)静脉注射右美托咪啶能有效降低七氟烷吸入全身麻醉腹腔镜下腹股沟斜疝手术小儿EA发生率，但可导致苏醒时间、拔管时间延长，可能与小儿手术类型、样本量及右美托咪啶注射剂量不同有关。事实上，右美托咪啶具有剂量依赖性，本研究给予右美托咪啶剂量为0.5μg/kg静脉恒速(60mL/h)泵注，主要参考黄贵金等[20]研究确定的右美托咪啶预防七氟醚吸入麻醉患儿EA的适宜剂量，本研究结果显示此剂量可预防EA，安全性较高，两组EA程度无差异可能由患儿意识恢复差异及EA例数有限所致。此外，研究组出现4例嗜睡，考虑为过度镇静所致，应引起临床关注，同时也提示适合眼科患儿全身麻醉的右美托咪啶剂量还需进一步研究明确。