某院PIVAS不合理医嘱分析及药师干预方法的改进

邓慧杰，谢继青

20世纪60年代，美国首先提出静脉用药调配中 心 （pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的概念［1］，并成立第一个 PIVAS。后来欧洲发达国家的医院也陆 续成 立了 自己 的 PIVAS［2，3］。现在在中国，PIVAS也已经发展成为现代医院药学服务的重要组成部分，对提高药物治疗水平和医院管理水平起到了非常重要作用［4］。笔者所在医院PIVAS于2006年7月正式运行，随着医院进一步建设和发展，原有的PIVAS已不能满足临床需要。2011年12月，筹建了新的PIVAS，新的静配中心于2014年正式投入使用。2014年1月对医嘱审核系统进行了优化，之前使用的医嘱审核系统为His系统，后来增加了新的医嘱审核软件PIVAS MATE（BOLONG公司）与原有的His系统镶嵌使用。

优化后的医嘱审核系统应用后，医嘱审核效率明显提高，不合理医嘱漏检率比优化前明显降低，现将笔者所在医院医嘱审核系统优化前后不合理医嘱进行分析，并对药师干预效果进行讨论。

1 资料与方法

将笔者所在医院2013年1月—2018年12月静脉调配中心审核调配的所有医嘱以及不合理医嘱进行回顾性统计分析。不合理医嘱参照其相应的药品说明书、《新编药物学》（17版）《临床用药须知》《中药注射剂临床合理使用手册》《432种静脉注射剂配伍指南》及其他参考文献等资料。

采用统计学方法，比较PIVAS医嘱审核系统优化前后（2013年和2014年）系统审核率、不合理医嘱漏审率，以评价PIVAS医嘱审核系统改进优化后的效果。应用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1不合理医嘱的数量及分类2013年1月—2018年12月静脉调配中心共审核调配医嘱数为556062组，其中不合理医嘱数为4625组，占总审核医嘱数的8.3%。药师及新软件辅助下干预成功总数为4618组，占不合理医嘱数的99.85%。按照年度比较，尤其是2014年新的医嘱审核软件投入使用后，不合理医嘱占总医嘱的比例呈逐年下降的趋势，由2013年的1.65%降为2018年0.22%，下降幅度超过85%，药师干预成功百分比也由2013年99.80%上升为2018年100%。一组医嘱可能存在多种不合理的情况，将每种不合理情况分别计数，将2013年1月—2018年12月不合理医嘱进行分类统计，排名顺序为溶媒用量不当 （29.60%）、溶媒选择不当（22.44%）、药品超剂量 （12.06%）、配伍禁忌（10.38%）、医嘱开立错误 （9.69%）、频次错误（6.38%）、遴选药物不适宜（3.03%）、用药途径错误（2.59%）、用药顺序错误 （2.29%）和重复用药（1.54%）。溶媒用量不当、溶媒选择不当占不合理医嘱比例超过50%，是不合理医嘱最主要的情况。2013年至2018年的不合理医嘱的数量、分类、比例及药师干预情况见表1。

2.2不合理医嘱存在的问题不合理医嘱主要存在的问题为药品超剂量、配伍禁忌、遴选药物不适宜、溶媒选择不当、溶媒用量不当、医嘱开立错误、用药途径错误、频次错误、用药顺序错误和重复用药等情况

2.2.1 常见药品超剂量情况 （1）医嘱情况：盐酸托烷司琼注射液20 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml；存在问题：盐酸托烷司琼用量太大；推荐方案：盐酸托烷司琼推荐剂量为5 mg/d；医嘱处理情况：修改医嘱为盐酸托烷司琼注射液5 mg。（2）医嘱情况：胸腺肽注射液100 mg+5%葡萄糖注射液500 ml；存在问题：胸腺肽注射液剂量过大；推荐方案：胸腺肽注射液推荐剂量为20～80 mg/d；医嘱处理情况：修改医嘱为胸腺肽注射液80 mg。

2.2.2 常见配伍禁忌情况 （1）医嘱情况：中长链脂肪乳100 ml+浓氯化钠注射液20 ml+复合磷酸氢钾2 ml；配伍禁忌：浓氯化钠超量会导致破乳；处理结果：撤销医嘱。（2）医嘱情况：钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml+核黄素磷酸钠注射液；配伍禁忌：钠钾镁钙葡萄糖注射液中不可用其他药物，易产生沉淀；处理结果：撤销医嘱。

表1 5年间不合理医嘱数量、分类、比例及药师干预情况

2.2.3 常见遴选药物不适宜情况 医嘱情况：注射用脂溶性维生素 （Ⅰ）10 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml；不适宜原因：用以满足儿童每日对脂溶性的生理需要，但是患者为成年人；处理结果：修改医嘱为注射用脂溶性维生素（Ⅱ）。

2.2.4 常见溶媒选择不当情况 （1）医嘱情况：注射用枸橼酸达卡巴嗪100 mg+0.9%氯化钠注射液500 ml；不当原因：注射用枸橼酸达卡巴嗪不能用0.9%氯化钠注射液做溶媒；推荐溶媒：5%葡萄糖注射液；医嘱处理情况：修改医嘱溶媒为0.5%葡萄糖注射液。（2）医嘱情况：注射用奥沙利铂0.2 g+0.9%氯化钠注射液500 ml；不当原因：奥沙利铂只能用葡萄糖注射液做溶媒；推荐溶媒：5%～10%葡萄糖注射液；医嘱处理情况：与科室医师沟通，修改医嘱为500 ml的5%葡萄糖注射液。

2.2.5 常见溶媒用量不当情况 （1）医嘱情况：鸦胆子油乳注射液30 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml；液体量情况：液体量少；推荐液体量：250～500 ml；医嘱处理情况：修改医嘱为液体为250 ml的0.9%氯化钠注射液。（2）医嘱情况：白介素-2 200万U+0.9%氯化钠注射液250 ml；液体量情况：液体量少；推荐液体量：500ml；医嘱处理情况：修改为500 ml 0.9%氯化钠注射液。

2.2.6 常见医嘱开立错误情况 （1）医嘱情况：注射用左卡尼汀2 g+注射用环磷腺苷葡胺90 mg+硝酸异山梨酯注射液20 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml；错误原因：注射用左卡尼汀应单独使用；处理结果：与医师沟通，更改医嘱。（2）医嘱情况：注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（1.25 g）1.25 g，3支医嘱剂量为3.375 g+0.9%氯化钠注射液100 ml；错误原因：三支药物剂量应为3.75 g，而不是3.375 g，医嘱开立剂量错误；处理结果：更改医嘱。

2.2.7 常见用药途径错误情况 （1）医嘱情况：前列地尔注射液5 μg+100 ml氯化钠注射液；错误原因：前列地尔的用法用量为成人 1次/d，1～2 ml（前列地尔 5～10 μg）+10 ml生理盐水（或 5%的葡萄糖）缓慢静脉注射，或直接入小壶缓慢静脉滴注，不能静脉滴注；处理结果：撤销医嘱。（2）医嘱情况：重组人干扰素α-2b注射液900 WU+0.9%氯化钠注射液500 ml；错误原因：本品用法用量为皮下注射，说明书中没有静脉滴注的用法；处理结果：撤销医嘱。

2.2.8 常见频次错误情况 （1）医嘱情况：替加氟注射液1 g+5%葡萄糖注射液500 ml，2次/d；错误原因：替加氟推荐用法用量为1次/d；处理结果：更改医嘱频次。（2）医嘱情况：注射用硫普罗宁1支+5%葡萄糖注射液250 ml，6次/d；错误原因：注射用硫普罗宁用法用量：静脉滴注，2支/次，1次/d；处理结果：更改医嘱频次。

2.2.9 常见用药顺序错误情况 医嘱情况：某肿瘤患者的医嘱先用了伊立替康，再下了亚叶酸钙，最后又下了氟尿嘧啶。错误原因：药品说明书指出，亚叶酸钙应该在盐酸伊立替康输注后立即给予，之后再立即给予氟尿嘧啶；据报道［5］，给予伊立替康后再用亚叶酸钙及氟尿嘧啶，SN-38的AUC较之相反顺序下降约40%，且不良反应的发生率更低，同时患者的耐受性增加。处理结果：更改用药顺序。

2.2.10 常见重复用药情况 （1）医嘱情况：地塞米松片10 mg，地塞米松注射液10 mg+5%葡萄糖注射液100 ml；存在问题：重复用药，口服和注射剂都是同一种药；处理结果：撤销一组地塞米松片，只留下注射液一组。（2）医嘱情况：10%葡萄糖注射液+浓氯化钠注射液+5%葡萄糖注射液；10%葡萄糖注射液+浓氯化钠注射液+5%葡萄糖注射液；存在问题：两次一样的医嘱，重复用药；处理结果：撤销一组。

2.3医嘱审核系统优化后效果对比优化前，药师从HIS系统调取医嘱后直接逐条进行人工审核，工作量大并且容易出现漏审情况，优化后由HIS系统发送给医嘱审核软件系统PIVAS MATE，软件系统首先对接收到的医嘱进行自动审核筛选，主要依据为软件工程师根据笔者所在医院药品标准说明书做成的医嘱审核平台，将医嘱筛选出来，分三级显示。一级为绿色，为合理医嘱；二级为黄色，存在可能的不合理情况，最后需药师人工审核，按照患者实际情况判断是否通过；三级为红色，存在绝对配伍禁忌，会明确产生严重后果的不合理医嘱。软件筛选出的二级和三级不合理医嘱均需药师人为拦截，并通知临床科室，与医师沟通，请医师调整、修改用药医嘱，并做好人工记录和软件记录的完善。审核完成后，药师通过PIVAS MATE进行后续的派批次、打印标签等操作。

医嘱审核系统优化后，由全人工审核医嘱转换为先系统审核后人工审核的方式，大大减少了审核人员的工作量，提高了工作效率和减少了漏审的可能。由表1可知，审核系统优化前后1年的不合理医嘱比例就有所降低，随后几年，软件应用越来越熟练，不合理医嘱比例明显降低。

2.3.1 医嘱审核效率 2013年，静配中心调配医嘱总数为90089条，均为人工审核，而2014年，PIVAS系统优化后，医嘱总数为91024条，系统审核通过数为46238条，通过率达50.8%，避免了人工重复审核，节约了时间，提高工作效率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 不合理医嘱漏审率 2013年，静配中心调配不合理医嘱总数为1482条，不合理医嘱漏审数为35条，而2014年，PIVAS系统优化后，不合理医嘱总数为1425条，不合理医嘱漏审数为8条，PIVAS系统优化后，不合理医嘱漏审率由2.36%降至0.56%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4药师干预措施及效果

2.4.1 药师干预主要措施 药师经过审核后，认为医嘱存在不合理性时，及时通过电话或书面形式通知医师，并进行商讨，及时修改医嘱，并详细记录沟通内容及结果；若无法及时与医师取得联系，则暂缓医嘱调配；针对不合理医嘱每月进行定期统计，按照科室分类，汇总后反馈至临床科室及质量控制部门，减少不合理医嘱情况的再次发生；加强与临床科室的交流，针对合理用药知识对医护人员加强培训，尤其注意新药或者修改说明书的药物的情况，及时通知临床。

2.4.2 药师干预效果及失败的主要原因 经药师有效干预后，2014年—2018年笔者所在医院不合理医嘱总数为3143条，药师成功干预3139条，干预成功率为99.9%。审核发现问题多数临床医师均认同药师审核结果并及时修改医嘱。

药师干预失败的主要原因：与临床沟通的方式和时间存在问题；患者病情特殊，确实需要特殊用药；患者病情复杂，需领药备用；临床治疗指南和循证医学证据更新较快，医师根据新指南或证据用药，药师知识储备存在不足；医师主观意识较为强势，根据临床经验用药，并不愿意修改医嘱等。

3 讨论

PIVAS服务工作任务繁重，时间紧迫，需要在限定的时间满足全院患者的静脉用药需求，因此需要药学人员在高压力、高强度的条件下高效率、高质量地完成静脉用药的配置工作［6］，然而PIVAS能够高效、高质运行离不开智能化、自动化的信息处理系统［7，8］。 结合笔者所在医院实际工作情况，将新的医嘱审核软件PIVAS MATE（BOLONG公司）与原有的His系统镶嵌使用，优化后，医嘱审核效率明显提高，不合理医嘱漏检率比优化前明显降低。对该院2013年—2018年不合理医嘱进行统计分析，按照年度比较，尤其是2014年新的医嘱审核软件投入使用后，不合理医嘱占总医嘱的比例呈逐年下降的趋势，药师对不合理医嘱进行干预效果明显，药师的干预可以有效降低不合理医嘱发生率，提高静脉合理用药水平，最终保证患者用药安全［9］。

经过系统和药师审核后仍然存在少部分漏审、由临床科室的临床药师发现的不合理医嘱，主要原因为PIVAS的审方系统仍需改善，电子审方内容有限，PIVAS药师审核的电子医嘱只能关注溶媒、用法用量、配伍禁忌、重复给药等情况，无法根据患者的实际病情和症状及所有合并用药信息进行更加全面合理安全的用药审核；PIVAS药师知识储备不足，循证用药能力较弱，需要加强学习专业知识、定期参加合理用药培训和讲座。药师还应加强与临床科室交流、沟通减少干预失败的情况发生。