某专科医院2013-2017年银屑病患者住院费用因子分析*

周国江 乌龙泉 丁杨峰 郑万会 罗剑锋 孙 虹

【提 要】 目的 探讨影响银屑病患者住院费用的主要因素，为合理控费提供理论依据。方法 对某市级皮肤病专科医院2013年1月至2017年12月期间收治入院的3032例银屑病患者的住院费用进行因子分析。结果 影响银屑病患者的住院费用的3个主要公因子是临床诊治医药费因子、传统医疗与物理治疗因子以及诊断学因子。结论 可以从规范治疗、减少重复检查、改进治疗技术和不断完善治疗方案等措施合理控制银屑病患者的住院费用。

自新医改以来，政府将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，并明确要求在2017年实现全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下[1-2]，这无疑是医政管理部门、医疗机构和医务人员需面对的一项重大挑战。同时，整合政府、医保基金、基层医疗机构、技术措施等方面资源推进公立医院的控费活动显得尤为重要和迫切。银屑病又名牛皮癣，是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。一般可以分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型银屑病四种类型[3]。据王晓晖[4]采用整群抽样法对西南4省市26547例居民进行银屑病流行病学调查发现，总患病率为0.5%，上海地区则为0.2%至0.3%[5]。本文通过对某皮肤病专科医院在2013年1月至2017年12月期间收治入院的3032例银屑病患者的住院费用进行因子分析，旨在通过找出支配其住院费用的公因子，为合理控制医药费用，有效使用医保基金，促进定点医疗机构降低医疗成本，减轻参保人员的个人经济负担，以及为医政部门实施按病种付费政策提供理论依据[6]。

资料与方法

1.资料来源

本研究从某三级皮肤病专科医院的病案统计管理系统中获取2013年1月1日至2017年12月31日收治入院的银屑病患者住院费用信息。筛选条件包括：(1)第一诊断为银屑病(主要指寻常型、关节病型、红皮病型和脓疱型银屑病四种)；(2)删除数据不全的病案；(3)通过数据核查，剔除入院后没有治疗仅做检查或自主出院的患者数据。共筛选出符合条件的病案3032例。

2.变量设置

为了便于分析，在请教临床专家后，研究者根据专业知识对原始费用分项进行了整理与合并，结合病案首页信息将银屑病患者住院费用分别设置为[7-8]：X1为一般医疗服务费(主要是诊查费与床位费)，X2为一般治疗操作费(主要是输液与换药费等)，X3为护理费，X4为实验室诊断费，X5为影像学诊断费，X6为中草药费，X7为其他费(主要是人工煎药费)，X8为药费(主要是中成药费与西药费)，X9为物理治疗费(含水疗、激光治疗、紫外线治疗和中药涂擦、封包、熏洗治疗等)。这些变量均为数值变量，其中中草药费是进行熏洗治疗的原材料费。

3.统计分析方法

将所有数据用excel建立数据库。计算过程采用SPSS 22.0统计软件，采用主成分法提取初始因子，因子旋转方法采用最大方差法得出新的共性因子。

结 果

研究对象共计3032例，其中男性2351例，女性681例，男：女=3.45:1。年龄4～90岁，平均(52.12±15.67)岁。住院天数2～49天，平均(11.35±5.66)天，人均住院费用(6964.49±3713.03)元。

1.KMO和Bartlett’s检验结果

本研究中KMO统计量为0.744，数据适宜做因子分析[9]。Bartlett’s检验中χ2=12092.359，自由度=36，P<0.001，说明相关矩阵为非单位阵，适宜进行因子分析[10]。

2.银屑病住院患者的费用构成情况

本研究收集的3032例银屑病患者的住院费用构成中，药费(主要是中成药费与西药费)占总费用的35.75%，实验室诊断费占31.96%，一般医疗服务费(主要是诊查费与床位费)占9.63%，物理治疗费(含水疗、激光治疗、紫外线治疗和中药涂擦、封包、熏洗治疗等)占8.32%，影像学诊断费为最少，仅占2.52%，见表1。

表1 2013-2017年度银屑病住院患者的费用构成

*中草药费主要是指煎制药浴所需的中草药材料费。

3.主成分法提取公因子

对银屑病患者的住院费用进行因子分析，提取公因子方法选择主成分分析法。由于初始因子不易解释，需要进行因子旋转，以便得到一个更简单的结构，使得各变量在因子上载荷更加明显，从而更有利于对各因子作出合理的解释。因子旋转采用Kaiser 标准化最大方差法，前3个公因子的特征值均大于1，以100%的累计方差贡献率确定9个公因子中，前3个公因子解释了原信息的72.46%，且3个因子的方差贡献率合计72.46%，见表2。

表2 因子解释原有变量的总方差

4.确定支配住院费用的公因子

由表3的最大方差法旋转后的因子负荷值可知，公因子1主要支配护理费、以输液换药为主的治疗操作费、以诊查和床位费为主的医疗服务和中成药、西药为主的药费，可以命名为临床诊治医药费因子；公因子2主要支配中草药费、其他(主要是煎药费)以及物理治疗费用，可以命名为传统医疗与物理治疗因子；公因子3主要支配影像学诊断费和实验室诊断费，可以命名为诊断学因子。旋转在 4 次迭代后已收敛。

表3 最大方差法旋转后因子负荷矩阵

*中草药费主要是指煎制药浴所需的中草药材料费。

讨 论

根据银屑病的临床表现、皮疹特点及好发部位、发病与季节的关系等一般不难诊断，通常也借助于超声诊断仪等影像学诊断技术和生物免疫学指标等实验室诊断技术来进一步确诊[11]。由于该病的病因尚未明确，发病机制复杂，因此没有好的预防方法。在医疗实践中，通常根据患者的疾病程度即银屑病皮损的面积占体表面积的大小进行针对性的治疗[11]。本研究对象是住院病人，个体病情相对较重，多数患者选择的治疗方案有使用内服药和外涂药治疗，物理治疗选择如全身照光、激光治疗等，传统医疗选择中药熏洗、泡浴治疗等，以上方案多以联合、替换或序贯进行[12]。

从本研究选择的3032例银屑病住院患者的费用构成中可以发现，费用占比前三名的依次是药费(主要是中成药费和西药费)占35.75%、实验室诊断费占31.96%、一般医疗服务费(主要是诊查费与床位费)占9.63%。从本文因子分析的结果看，第一个公因子旋转后的方差贡献率为28.10%，占住院总费用的50.52%，其中药费(主要是中成药费和西药费)占比最高，其次是一般医疗服务费(主要是诊查费与床位费)。第二个公因子旋转后的方差贡献率为22.78%，占住院总费用的14.99%，从临床治疗项目分类来看是传统医疗和物理治疗的费用。第三个公因子旋转后的方差贡献率为21.58%，占住院总费用的34.48%，实验室诊断占了其中的92.69%。

医药费用的增长受多方面的的因素影响，只有摒弃不合理的因素，坚持适度合理的增长，方可实现国家对医药费用控制的要求。从本文的分析来看，药费、实验室诊断费、物理治疗、传统医疗费用占比靠前，是银屑病住院患者费用构成的主要因素。《中国银屑病治疗专家共识(2014版)》倡议：银屑病的治疗应该坚持“正规、安全、个体化”的原则，即强调使用皮肤界公认的治疗药物和治疗方法、选择对患者最安全的治疗方案，在医疗实践中综合考虑患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史和药物的不良反应等因素。因此，建议从以下几方面着手合理控制银屑病患者的住院费用：

1.坚决杜绝大处方、不合理用药，防止因不规范治疗危及患者生命的情况出现[13]。

2.可以选择价廉、疗效显著的传统中医药治疗方法。如中药涂擦、熏蒸、封包、溻渍、药浴等特色疗法，能显著改善皮损症状，明显延长皮损缓解期[14]。中药药浴由于药物可透过皮肤、孔窍、腧穴等部位直接吸收，进入经脉血络后输布全身，从而达到疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪之功效[15]。王倩[16]等研究发现，中药熏蒸疗法治疗血热型银屑病疗效确切，而且中医外治不易出现胃肠刺激和肝肾毒性等不良反应。

3.提升银屑病治疗与诊断的技术水平。在过去的几十年间，银屑病治疗药物不断更新换代，其他治疗手段如光化学疗法(PUVA)、窄波中波紫外线(NB-UVB)照射亦得到广泛应用。因生物制剂较传统方法有更高的安全性，常见的不良反应轻微，亦在银屑病治疗中悄然兴起[17]。由于皮肤CT具有原位、在体、实时、动态等特点，目前已成为无创性皮肤病影像诊断技术[18]。显然，控制药品费用、减少重复检查、改进治疗方法和不断改善治疗方案是降低银屑病患者住院费用的主要手段。