金匮肾气丸加减佐治阴阳两虚型糖尿病肾病的临床观察

张景祖，翟继功，单培鑫，指导老师：张 昱

（1.河南省长垣中西医结合医院，河南 新乡453400；2.中国中医科学院西苑医院，北京100091）

糖尿病肾病多见于糖尿病中后期，是糖尿病的严重并发症之一，中医辨证多属阴阳两虚型，多伴有小便频数、浑浊，腰膝酸软，形寒畏冷，面色黧黑等症状，舌淡少苔，脉沉细无力［1］。临床检查主要为尿白蛋白排泄率升高及进行性肾功能下降［2］。如不能得到及时有效的治疗，可出现高血压、水肿甚至肾衰竭，严重威胁患者的日常生活及生命安全。西医主要采用降压药、降糖药及降脂药进行对症治疗，同时辅助食疗及运动疗法等。金匮肾气丸可温补肾阳、化气行水［3］，常用于各种原因导致的肾虚水肿、腰膝酸软、小便不利、畏寒肢冷，疗效显著。本研究旨在观察金匮肾气丸加减佐治阴阳两虚型糖尿病肾病的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年4月至2018年3月长垣中西医结合医院收治的236例阴阳两虚型糖尿病肾病患者，按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组118例。对照组男67例，女51例；年龄37～69岁，平均（53.7±3.1）岁；病程最短7个月，最长6年，平均（3.2±0.3）年。研究组男68例，女50例；年龄38～67岁，平均（53.1±3.1）岁；病程最短6个月，最长6年，平均（3.1±0.3）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员批准。

1.2 诊断标准 糖尿病肾病中西医诊断标准均依据《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》［4］。①西医诊断：有确切的糖尿病病史；尿白蛋白排出率6个月内连续2次＞20μg/min（或＞30 mg/24 h），或有肾病综合征的临床表现；伴有高血压病，眼底可见微血管瘤；排除其他疾病引起的肾脏损害。②中医证型辨证：符合阴阳两虚证诊断标准：主症：精神萎靡、大便泄泻、形寒肢冷、阳疹、遗精。次症：面色苍白无华、面目浮肿、倦怠乏力、腰酸耳鸣。舌淡，苔白，沉细无力或沉迟。具备主症中至少1项且具备次症中至少2项，兼以舌脉作为参考即可确诊。

1.3 纳入标准 糖尿病的诊断标准依据《糖尿病中医防治指南》［5］和《2015年 ADA糖尿病医学诊疗标准》［6］：采用糖化血红蛋白（Hb A1c）、空腹血糖或75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查血糖情况，随机静脉血浆血糖＞11.1 mmol/L，或空腹静脉血浆血糖＞7.0 mmol/L；伴有多饮、多尿和不明原因体质量下降等临床症状；年龄≥18周岁，有明确糖尿病病史，病程≥3个月；24 h尿蛋白定量≥500 mg，尿蛋白≥0.59 g/24 h；B超显示肾脏体积增大25%以上［7］；病历资料齐全；对本研究内容知情，签署知情同意书。

1.4 排除标准 糖尿病合并视网膜病变者；合并肝、肾、血液等严重基础性病变者；对本研究应用药物有严重禁忌证者；恶性肿瘤者；病历资料不全者。

2 治疗方法

两组患者均给予运动及饮食疗法［8］，以及有氧运动，如慢走等；多食绿色蔬菜及五谷杂粮，忌食辛辣、油腻、生冷食物。

2.1 对照组 根据患者临床症状给予常规西药治疗［9］。格列美脲片（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，国药准字H20010575，2 mg/片）每次1片，每日1次；阿卡波糖片（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20020202，50 mg/片）每次1片，每日3次；盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514，10 mg/片）每次1片，每日1次；门冬胰岛素（诺和诺德中国制药有限公司，国药准字J20100124，3 mL/支）每日餐前按1.0 U/kg注射。连续治疗1个月。

2.2 研究组 在对照组治疗基础上给予金匮肾气丸加减治疗。处方组成：地黄32 g，山药16 g，酒萸肉16 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，泽泻12 g，桂枝4 g，炮附片4 g（先煎）。水煎服，每日1剂，早晚2次温服。连续治疗1个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较两组患者治疗前后空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（PBG 2 h）变化情况，以及肾功能指标变化情况［包括24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）］。

3.2 疗效评定标准 根据证候积分减少情况评定疗效［10］，根据患者主症（胃寒乏力、口干咽燥等）与次症（纳呆食少、大便稀溏、小便清长、五心烦热、大便干结、腰酸耳鸣）等情况，将每个症状分级量化，根据症状严重程度计1～3分。显效：证候积分减少70%及以上；有效：证候积分减少30%～69%；无效：证候积分减少30%以下。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以［例（%）］表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

（1）血糖比较 治疗后，两组患者空腹血糖及餐后2 h血糖水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且研究组均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组阴阳两虚型糖尿病肾病患者治疗前后血糖情况比较（mmol/L，±s）

表1 两组阴阳两虚型糖尿病肾病患者治疗前后血糖情况比较（mmol/L，±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 例数 时间 FBG PBG 2 h研究组 118 治疗前 12.09±3.26 13.87±4.59治疗后 7.17±1.69△▲8.65±3.23△▲对照组 118 治疗前 12.15±3.32 13.89±4.66治疗后 6.67±1.25△7.91±3.26△

（2）肾功能比较 治疗后，两组患者肾功能各项指标均较治疗前明显下降（P＜0.05），且研究组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组阴阳两虚型糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标比较（±s）

表2 两组阴阳两虚型糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 例数 时间 Ccr（μmol/L） BUN（mmol/L） 24 h尿蛋白定量（mg/24 h）研究组 118 治疗前 182.21±43.67 7.55±1.38 1.80±0.45治疗后 112.56±25.35△▲4.87±0.45△▲0.79±0.33△▲对照组 118 治疗前 183.36±44.38 7.56±1.43 1.81±0.48治疗后 141.87±32.81△6.12±0.67△1.53±0.47△

（3）临床疗效比较 研究组治疗总有效率为96.6%，明显高于对照组的77.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组阴阳两虚型糖尿病肾病患者临床疗效比较［例（%）］

4 讨论

糖尿病肾病是临床常见的糖尿病微小血管并发症，是终末期肾病的首要致病因素，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一［4］。目前临床对其病因病机尚不完全明确，考虑其发病可能与肾小球硬化、遗传、高血糖等导致的代谢紊乱有关。西医以应用降糖药及降压药的对症治疗为主，同时根据患者其他症状联合用药，疗效不甚理想，且不良反应发生率较高［11］。糖尿病肾病属于中医“消渴”“肾消”等范畴。《圣济总录》中记载“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲”［12］，提示糖尿病肾病是糖尿病的延伸和进一步发展。国家级名老中医栗德林教授认为该病的发病机制为阴虚燥热而致气阴两虚，继而阴阳两虚，同时，由于气化失常而导致瘀浊内阻，治法以益气养阴、温阳益肾为主，兼祛痰化浊，并指出气阴两虚的纠正情况直接关系病情发展的方向［13］。金匮肾气丸出自张仲景《金匮要略》中的肾气丸，又称崔氏八味丸或八味丸，原方为“干地黄（八两），山药、山茱萸（各四两），泽泻、丹皮、茯苓（各三两），桂枝（一两），附子（一两）”。其中地黄可清热凉血，养阴生津，益精填髓，活血化瘀；山茱萸可补益肝肾，涩精固脱；泽泻可利小便，清（肾中）湿热；牡丹皮可清热凉血，活血化瘀；桂枝、附子均可温阳补气。全方以滋阴益精、温阳补气为主，同时兼有清热、活血化瘀，补中有泻，在补肾同时化浊祛瘀。汪玉梅［14］对该方进行实验研究，结果表明金匮肾气丸中有效成分为桂皮醛，该方阴阳双补的作用可以显著增加肾阳虚型大鼠下丘脑、垂体、肾上腺的重量，提高血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（COR）、白介素2（IL-2）水平，增加下丘脑促皮质素释放激素（CRH）阳性细胞面积；肾气丸“阴中求阳”的配伍可能是通过补阴药对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调节因子的影响发挥增强HPA轴功能的作用，其物质基础可能是补阴药能增强有效成分的溶出。其中肉桂、附子配伍干地黄、山茱萸，有利于桂枝主要成分桂皮醛的溶出，同时配伍牡丹皮、茯苓、泽泻后可进一步促进桂皮醛的溶出，增强其入血的转移能力，体现了复方肾气丸中桂枝“少火生气”的配伍原则，也体现出“三泻”在方中的必要性和科学性。陈伟燕等［15］通过实验研究发现，金匮肾气丸可上调2型糖尿病大鼠海马神经元Ng的表达；石镇东等［16］研究发现，加味金匮肾气丸可以从整体增强大鼠脑海马CA1区神经营养因子3（NT-3）的表达，有效防治糖尿病大鼠脑海马CA1区神经元的退行性变化。研究表明，金匮肾气丸不仅可以降低血糖（主要药理作用为提高巨噬细胞的吞噬能力，抗动脉粥样硬化），还可调节影响肾小球硬化机制的相关因子水平（如可升高一氧化氮合酶、胰岛素样生长因子-1水平，降低血浆内皮素等），从而有效保护肾功能［17］。以上研究均表明，金匮肾气丸治疗阴阳两虚证疗效显著。

本研究结果表明，研究组治疗总有效率、空腹血糖及餐后2 h血糖水平、肾功能各项指标恢复情况均显著优于对照组（P＜0.05），说明金匮肾气丸治疗阴阳两虚型糖尿病肾病疗效显著，且在血糖控制及肾功能恢复方面具有明显优势，效果确切。何建敏［18］通过对100例糖尿病患者设置常规西药对照组和金匮肾气丸研究组的方式展开研究，结果发现研究组患者不良反应发生率明显低于对照组，结果与本研究基本一致。但本研究仍存在一定问题，如未收集其不良反应发生情况及观察远期疗效。此外，本研究采用的金匮肾气丸剂型为汤剂，其疗效可能受到饮片质量及煎煮过程的影响，长期服用时患者治疗依从性可能降低，治疗效果受医患关系影响较大［19］，其成药丸剂是否有近似疗效尚待进一步研究。

综上所述，金匮肾气丸加减佐治阴阳两虚型糖尿病肾病疗效显著，可有效降低患者血糖并改善肾功能，值得临床推广。