基于数据挖掘探讨士材学派医家治疗肿瘤的用药规律

汤海林　方志军　王鑫　任晓琴　唐晓龙　尹浩　石俊　金庆江

[摘要] 目的 應用数据挖掘技术对士材学派医家治疗肿瘤的医案进行分析探讨其用药规律。 方法 于2017年1月～2018年12月期间整理士材学派历代医家治疗肿瘤的医案，通过人工筛选后将姓名、性别、年龄、诊断、临床表现、舌苔脉象、病机治法、处方用药等信息逐条录入 Medcase V3.2仓公诊籍国医脉案数据挖掘系统，建立士材学派医家辨治肿瘤医案数据库，数据挖掘方法主要采用频数统计、关联规则、聚类分析等。 结果 共涉及药物234味，其中使用频次15次以上的15味，分别是当归（40次）、甘草（39次）、生白术（38次）、白芍（37次）、茯苓（32次）、陈皮（29次）、香附（23次）、党参（21次）、石斛（17次）、蜀羊泉（16次）、木香（16次）、青皮（15次）、瓦楞子（15次）、延胡索（15次）、乌梅（15次），分析15味药物四气温（6味）、平（6味）、寒（3味），五味排名前3位的是苦（9味）、甘（7味）、辛（6味），主要归经有脾（11味）、肝（8味）、肺（8味）、胃（6味） ，经聚类分析得到4个核心方。 结论 士材学派医家认为寒邪是肿瘤的重要致病因素，临床上善用温药，分初、中、末三期辨治肿瘤，主张用甘温补益之剂，配伍清热解毒、软坚散结、行气止痛之剂。

[关键词] 士材学派;肿瘤;数据挖掘;用药规律

[中图分类号] R273          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0098-05

[Abstract] Objective To analyze the medical records in the treatment of tumors by the doctors from the School of Shicai using data mining technology and to discuss the laws of drug use. Methods From January 2017 to December 2018， the medical records in the treatment of tumors by generations of doctors from the School of Shicai were collected. After manual screening， information such as name， gender， age， diagnosis， clinical manifestations， tongue and pulse， pathogenesis and treatment methods， prescription and medication were entered into the data mining system of Medcase V3.2. A database of medical records in the differential treatment of tumors by the doctors from the School of Shicai was established， and frequency statistics， association rules， and cluster analysis were mainly used for the data mining method. Results A total of 234 flavors of the drugs were involved， of which 15 flavors were used more than 15 times， including angelica sinensis（40 times）， licorice（39 times）， raw atractylodes（38 times）， white peony（37 times）， poria cocos（32 times）， tangerine peel（29 times）， rhizoma cyperi（23 times）， codonopsis（21 times）， dendrobium（17 times）， solanum lyratum（16 times）， costustoot（16 times）， green tangerine peel（15 times）， ark shell（15 times）， rhizoma corydalis（15 times）， and dark plum（15 times）. Four natures of 15 flavors of drugs were analyzed， including mild（6 flavors）， gentle（6 flavors） and cold（3 flavors）. The top three of the five flavors were bitter（9 flavors）， sweet（7 flavors）， and pungent（6 flavors）. The channel tropism was mainly spleen（11 flavors）， liver（8 flavors）， lungs（8 flavors）， and stomach（6 flavors）. Four core recipes were obtained by cluster analysis. Conclusion The doctors from School of Shicai believe that cold evil is an important cause of tumors. Clinically， the use of mild drugs can be used to differentially treat tumors in the initial， middle and final stages. The use of sweet and mild replenishing recipes is advocated， combined with the recipe of clearing heat and removing toxicity， softening and resolving hard mass， and promoting qi circulation to relieve pain.

[Key words] School of Shicai; Tumors; Data mining; Laws of drug use

明末著名中医学家李中梓，不仅是医学大家，更是一代教育大家，其门人众多，留存著作颇丰[1]，浙江中医药大学徐容斋先生[2]说：“士材学派影响所及，苏、浙间医风之盛，三百年来迄未稍衰。”其中李中梓及其门人治疗肿瘤的学术特色鲜明，关于肿瘤的病名在祖国医学文献中有“积”、“癥”、“肥气”、“伏梁”等记载，《金匮要略》提出的“癥”，基本与积是一致的，也是指实体肿瘤[3]。本文通过收集确有可据的士材学派医家辨治肿瘤的医案，运用数据挖掘方法，分析其药物的频数、关联、聚类等数据结果，探讨士材学派医家治疗肿瘤的用药规律。

1资料与方法

1.1一般资料

于2017年1月～2018年12月期间搜集士材学派历代医家留存著作中记录的肿瘤医案及我院中医科士材学派第十一代传人金庆江主任的临床医案，时间跨度较长，从明末清初至今，本次纳入69例医案，共计91诊次，包含《李中梓医学全书》、《医宗说约》、《脉诀汇辨》、《病机汇论》、《程敬通医案》、《评点马氏医案印机章》、《尤在泾医学全书》、《吴医汇案》、《春常在室医验录》等著作，涉及疾病诊断包含积聚（56例）、噎嗝（4例）、妇科肿瘤（6例）、前列腺肿瘤（3例）。

1.2纳入排除标准

医案纳入标准：①医案中包含“积”、“癥”、“肥气”、“伏梁”等主题词;②首诊信息完整。医案排除标准：①重复医案;②主题词不明确。

1.3数据清洗

由于士材学派辨治肿瘤医案中存在同种药物的不同记述、错别字、医学术语口语化、描述过简等问题，因此，在进行数据挖掘、统计分析前，需要提前对原始医案数据进行药物名称规范、错别字纠正、医学术语规范、查找原始资料等预处理方法。

1.4数据挖掘

符合标准入选的士材学派辨治肿瘤医案中，将所有患者的姓名、年龄、性别、临床症状、舌苔、脉象、病机、治法治则、处方用药、西医疾病诊断及中医疾病诊断等逐项录入Medcase V3.2 数据记录挖掘系统[4]，建立医案采集、存贮数据库，运用加强关联规则数据挖掘运算模型挖掘，资料客观性强，统计具有较强的可操作性。

2结果

2.1药物频次

本次医案文献共涉及药物234味，其中使用频次15次以上的15味，其中前5味分别是当归（40次）、甘草（39次）、生白术（38次）、白芍（37次）、茯苓（32次），其中补益类药物6种、理气类药物4种，15味药物四气温（6味）、平（6味）、寒（3味），五味排名前3位的是苦（9味）、甘（7味）、辛（6味），主要归经有脾（11味）、肝（8味）、肺（8味）、胃（6味）。药物分布见表1。

2.2 药物内关联规则项集

选择支持度>20%、置信度>50%的药物配伍共34组，共涉及药物5味，分别是白芍、当归、生白术、甘草、党参，药物组合中最常用一味药物是生白术;频次最高的两味药物组合是白芍、生白术;频次较高的三味药物组合是当归、白芍、生白术;党参、白芍、生白术，因甘草常为调和诸药之使药，故未列入组合范围。见表2、图1。

2.3临床症状与药物外关联规则项集

通过挖掘系统选择支持度>12%、置信度>38%的临床症状与药物外关联，发现腹部肿块、腹痛、乏力为主要症状相关联的药物分别是当归、生白术、茯苓、香附、陈皮、青皮。见表3、图2。

2.4 药物K-均值聚类分析结果

根据药物K-均值聚类分析结果，得到士材医家辨治肿瘤4个核心方，方一由生白术、白芍、党参、蜀羊泉、黄芪、赤芍、苏梗、菊花、泽泻、虎杖、土茯苓、泽兰、积雪草、鬼箭羽、蛇舌草、石韦、杜仲、川断组成。方二由当归、甘草、白芍、茯苓、香附、石斛、青皮、瓦楞子、丹皮、大腹皮、鳖甲、炒白术、滑石、橘红、海浮石、橘络组成。方三由当归、甘草、生白术、白芍、党参、石斛、蜀羊泉、乌梅、炙黄芪、龙葵、蛇莓、麦冬、生薏苡仁、五味子、藤梨根组成。方四由当归、白芍、陈皮、香附、木香、丹参、牛膝、沉香、乌药组成。部分结果见表4。

3讨论

3.1寒邪致病，溫药主之

《内经》所言“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”，李氏指出“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，六输不通，温期不行，凝血蕴裹，而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成矣”[5]，认为积之所生始于寒，终于瘀，在频次排名前15味药物中，温药有6味，分别是当归、生白术、陈皮、木香、青皮、延胡索，据药物配伍中数据显示，配伍中出现频次最高的温药是生白术，在治疗肿瘤中重用白术[6]一则可健脾助运以御肝木相克，再则可培土以荣木，白术以健脾燥湿为主，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”，现代研究发现白术内酯Ⅰ[7]能明显抑制人胃癌细胞SGC-7901裸鼠移植瘤的生长。在众多涉及主治积聚的温热药物中，以巴豆霜最为常见[8]，在新制阴阳攻积丸、肥气丸、息贲丸、伏梁丸、奔豚丸等方中均用到此药，李氏认为巴豆主宣通，每用巴豆消腹中癥结，犹如“张飞一虎将也”。现代研究发现巴豆生物碱[9]（crolon alkaloid，CA）具有抑制肺癌细胞生长并促进其凋亡的作用，巴豆与巴豆霜[10]中的亚油酸在脂溶性维生素共同作用下，能显著抑制淋巴癌、乳腺癌细胞的生长，具有明显的抗肿瘤作用。可见士材医家在用药上以温药居多，以起到散寒化瘀、扶正健脾、抗癌解毒之功效。

3.2三期论治，攻补兼施

士材学派医家根据肿瘤分型，分初、中、末三期治疗[11]，初期以祛邪为主，尤以温药散寒化瘀，分析核心方一中党参、白术、黄芪、白芍，有健脾养血之功;赤芍、苏梗散瘀止痛;菊花、蜀羊泉、虎杖、土茯苓、积雪草、鬼箭羽、蛇舌草清热解毒;泽泻、泽兰、石韦利水通淋;杜仲、川断补益肝肾。结合药物功效，此方以祛邪为重，可用于肿瘤初期，正气尚未衰，可攻之、消之。中期攻补兼施，临证时善于诊脉辨别病人体质虚实，提出攻补之中，又分缓急之辨，不可一味攻伐，分析方二当归、甘草、白芍、石斛养血柔肝，炒白术、茯苓、滑石健脾渗湿，鳖甲、海浮石、丹皮、瓦楞子化瘀散结、香附、青皮、橘络、橘红、大腹皮理气宽中。此方中用到中药鳖甲，可滋阴潜阳，退热除蒸，软坚散结，《本经》曰：“主心腹症瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴蚀，痔（核）、恶肉。”该方软坚散结，结合养阴药物，体现了攻中兼补之法。末期正气衰弱，当以扶正祛邪为主，分析核心方三当归、白芍养血柔肝;党参、黄芪、生白术、甘草取四君子汤之义，益气健脾;石斛、麦冬、五味子、乌梅酸甘敛阴;蜀羊泉、龙葵、蛇莓、藤梨根抗癌解毒。肿瘤末期，正气亏虚，当以扶正为主，结合此方药物组成及功效，该方有益气养阴之功效。此外士材医家也非常重视临床症状选药，从数据结果发现与药物相关联的主要症状有腹部肿块、乏力、腹痛等，分析核心方四当归、白芍养血柔肝;陈皮、香附疏肝理气;木香、沉香、乌药行气止痛;丹参、牛膝活血逐瘀。此方重理气、行气之药，有行气止痛之功效。现在研究发现基因是不同肿瘤诊治时内在本质的联系，与中医“同病异治”“异病同治”的核心“证”有相似之处，这从基因层面上说明了中医辨证论治的科学性[12]。可见士材医家分三期辨治肿瘤科学性强，治法由温中散寒向理气和中变化，用药由温热药性为主向寒热药性并重变化[13]，主张用甘温补益之剂，配伍抗癌解毒、软坚散结、行气止痛之剂，起到扶正抗癌之功效。

3.3 经验传承，重视后天

士材学派是吴门医派的重要分支，据考证，李士材门人达56位之多，加上仰慕其医名而向其拜学交流的沪苏皖医家，合计60有余，其中大部分弟子门人均为苏州府人士[14]。目前士材学派已发展至十二代，我院金庆江主任为士材学派第十一代传人[15]，金老临诊30余年，在辨治肿瘤方面经验丰富，继承先师“攻、消、补”治疗思路同时注重养后天之本，自拟“抗癌防复方”，该方由炙黄芪、党参、当归、麦冬、五味子、龙葵、蜀羊泉、蛇莓、白术、白芍、炙甘草、乌梅、藤梨根、石斛、生米仁等药物组成，前人强调“得胃气则生，失胃气则亡”，刘沈林教授[16]指出晚期胃癌应以健脾益气、和胃助运、增进饮食为第一要务，一旦厌食不进，任何治疗都将失去意义，金老也认为肿瘤患者元气大伤以改善胃纳为先，方中以党参、黄芪、当归培補正气，以石斛、乌梅养阴生津、改善胃纳，以经验药对龙葵、蜀羊泉、蛇莓祛邪解毒，取得较好的临床疗效。

士材学派历时400余年，至今仍不断传承，学术积淀极深，使得李氏的学说一传再传，不断发展，构成了一个有丰富学术内涵的医学流派体系，通过数据挖掘方法传承学派的学术思想和临床经验，对中医理论的继承创新、对年轻中医的成长有着举足轻重的意义。

[参考文献]

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（收稿日期：2019-04-03）