Quadrant可扩张通道显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症的研究

尚建伟　袁正兵　莫锦伦　李江　纪军　张庆林　陈嘉裕

[摘要] 目的 探討腰椎间盘突出症应用Quadrant可扩张通道系统显微镜下不同手术方法治疗的临床效果。 方法 选择2017年3月～2018年4月腰椎间盘突出症患者40例为研究对象，按随机数表法分为单侧组和双侧组各20例，患者均应用Quadrant可扩张通道系统显微镜下手术，对单侧组实施单侧钉棒系统固定治疗，对双侧组实施双侧钉棒系统固定治疗，分析患者手术指标、术后并发症、JOA评分变化、疗效。 结果 单侧组患者术中出血量、手术时间、手术切口长度、术后住院时间、单病种总医疗费用低于双侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。患者术后脊柱稳定性均良好，术后1年植骨融合。单侧组术后并发症发生率、术后1年恢复优良率与双侧组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。单侧组术后1周JOA评分高于双侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用Quadrant可扩张通道系统显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症效果良好，并发症少，且实施单侧钉棒系统固定时比双侧固定创伤更小，早期恢复效果更好。

[关键词] 腰椎间盘突出症;Quadrant可扩张通道系统;显微镜手术;单侧钉棒系统固定;双侧钉棒系统固定

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods for the treatment of lumbar disc herniation under Quadrant expandable channel system microscopy. Methods Forty patients with lumbar disc herniation from March 2017 to April 2018 were enrolled in the study. They were divided into one-sided group and two-sided group according to the random number table method， with 20 cases in each group. The patients were all treated with surgery under Quadrant expandable channel system microscopy. The one-sided group was treated with unilateral nail rod system fixation therapy， and the two-sided group was treated with bilateral nail rod system fixation therapy. The patient's surgical index status， postoperative complications， JOA score change and curative effect were analyzed. Results The intraoperative blood loss， operative time， length of surgical incision， postoperative hospital stay， and total medical cost of single disease were lower in the one-sided group than those in the two-sided group（P<0.05）. The patient's postoperative spinal stability was good， and bone graft fusion was performed at 1 year after surgery. The incidence of postoperative complications and the rate of recovery at 1 year after surgery in the one-sided group were not significantly different from those in the two-sided group（P>0.05）. The JOA score was higher in the one-sided group than that in the two-sided group at 1 week after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of Quadrant expandable channel system microsurgery for the treatment of lumbar disc herniation has a good effect and less complications， and the one-sided nail rod system fixation has smaller trauma and better early recovery effect than that of double-sided fixation.

[Key words] Lumbar disc herniation; Quadrant expandable channel system; Microsurgery; Single-sided nail rod system fixation; Double-sided nail rod system fixation

腰椎间盘突出症临床发生率较高，患者多出现明显疼痛症状，大部分腰椎间盘突出症患者经保守治疗可取得较好疗效，但仍有10%～20%患者效果不佳，需实施手术治疗[1]。传统开放手术治疗创伤较大，如何在保证疗效的同时减轻手术创伤，降低手术风险是临床研究重点问题[2]。Quadrant可扩张通道系统和显微镜手术均是目前临床较为常用的微创脊柱外科技术，运用效果良好，且各具优势，而两者联合运用是否可进一步减轻创伤、改善疗效仍待明确[3]。本研究对我院40例腰椎间盘突出症患者均实施了Quadrant通道系统和手术显微镜条件下手术治疗，并对单侧和双侧钉棒系统固定的效果实施对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月～2018年4月腰椎间盘突出症患者40例为研究对象，按随机数表法分为单侧组和双侧组各20例。单侧组患者男11例，女9例;年龄24～65岁，平均（43.5±11.4）岁;病程4～36个月，平均（16.8±9.1）个月;双侧组患者男12例，女8例;年龄25～67岁，平均（42.6±11.2）岁;病程6～34个月，平均（16.9±9.1）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本课题报医院伦理委员会审批通过，经患者及家属知情同意并签订知情同意书。

纳入标准[4]：①实施CT、MRI检查及术后病理检查等确诊为单节段腰椎间盘突出症者，患者存在明显单侧下肢神经根疼痛麻木、间歇性跛行等症状;②采取保守治疗无效者;③实施手术治疗者;④实施Quadrant通道系统显微镜下手术治疗者;⑤意识清晰者;⑥一般资料完整者;⑦可进行正常言语沟通者。

排除标准[5]：①实施其他手术治疗者;②存在腰椎手术史者;③其他严重组织、器官、系统病变者;④其他骨科疾病者;⑤孕产妇、哺乳者;⑥存在多节段腰椎管狭窄者;⑦精神障碍及手术配合度较差者。

1.2 方法

患者均行Quadrant可扩张通道系统显微镜下手术。对患者进行常规全麻，使患者保持俯卧状态，通过术前影像学检查定位病灶节段，常规清洁消毒处理，对病灶节段棘突边1.5 cm部位行纵切口，约2 cm，逐层切开皮肤，经竖棘肌肌腹置入导针，并植入微创通道套管，到达病灶节段椎间隙，连接Quadrant通道系统，并在显微镜辅助下进行相关操作，患者均进行椎间隙椎间盘组织摘除。經椎间孔入路，切除下关节突及部分上关节突骨质，处理黄韧带，显露硬脊膜、神经根，纵向切开纤维环，取出突出髓核，刮除椎间隙上下椎体软骨终板，确定神经根无压迫。根据患者实际椎间隙状况取髂骨，处理成骨粒状，置入椎间隙前方，根据实际状况选择合适型号的单Cage并植入椎间隙。对单侧组实施单侧钉棒系统固定治疗，将单侧竖脊肌剥离，到达小关节突部位，将患者椎板间隙充分显露，沿椎弓根在椎间隙单侧上下置入椎弓根钉，对患者进行患侧椎板扩大开窗、减压，在椎间植骨融合、单Cage植入后实施单侧钉棒系统加压固定。对双侧组实施双侧钉棒系统固定治疗，将两侧竖脊肌剥离，到达小关节突部位，对两侧上下椎弓根内置入椎弓根钉，实施双侧椎板扩大开窗，减压，在椎间植骨融合、单Cage植入后实施双侧钉棒系统加压固定。术后确定固定稳固后，对创面进行冲洗，留置引流管。

1.3 观察指标[6]

①分析患者手术指标：包括术中出血量、手术时间、手术切口长度、术后住院时间、单病种总医疗费用;②分析患者术后并发症;③分析患者JOA评分变化：采取日本骨科协会JOA评分法评价患者下腰痛变化状况，内容包括主观症状（9分）、膀胱功能（6分）、日常生活（14分），总分29分，评分越高患者下腰痛症状越轻，在患者术前、术后1周、术后3个月、术后1年随访时评价;④分析患者疗效：术后12个月随访时，采取Macnab分级评价患者疗效状况，将患者治疗后症状和体征消失，可恢复正常工作者纳入优;将治疗后症状和体征基本消失，过度劳累及活动后出现腰腿酸软胀痛，但可进行原工作者纳入良;将治疗后症状和体征有所减轻，仍存在轻微腰腿酸软胀痛、不适，可实施轻度活动及工作者纳入可;将治疗后症状无减轻或加重，仍需采取止痛药治疗者纳入差。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

单侧组术中出血量、手术时间、手术切口长度、术后住院时间、单病种总医疗费用均低于双侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术后实施X线检查均提示钉棒无断钉、移位、松动等状况。患者脊柱稳定性良好。术后1年实施CT检查植骨融合。患者术后均未出现明显感染等并发症，仅双侧组中1例患者出现一过性下肢麻木症状，对患者实施神经营养治疗后症状消失。单侧组患者术后并发症发生率0%与双侧组5.0%组间对比无明显差异（χ2=1.026，P=0.311）。

2.3 两组患者JOA评分变化比较

单侧组、双侧组术后1周、术后3个月、术后1年随访时JOA评分与术前组内对比均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;单侧组术前、术后3个月、术后1年随访时JOA评分与双侧组组间对比无明显差异（P>0.05）。单侧组术后1周JOA评分高于双侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者疗效比较

单侧组患者术后1年恢复优良率与双侧组组间对比无明显差异（P>0.05），见表3。

3 讨论

手术治疗多用于腰椎间盘突出症保守治疗无效患者，且手术治疗时以解除神经根压迫、缓解疼痛为主要治疗原则。此外，实施腰椎间盘切除术对脊柱稳定性具有一定影响，因此多需采取内固定治疗。目前常采取单侧钉棒系统固定和双侧钉棒系统固定两种方式内固定，但临床对于两种内固定方式的远近期效果对比也无统一结果。传统开放手术治疗过程中创伤较大，需对患者进行大范围减压处理，对脊柱后柱破坏较大，影响脊柱稳定，术后并发症风险较高，也影响术后恢复;此外，实施传统开放手术后患者多需进行双侧内固定处理，进一步增加脊柱损伤[7-8]。因此寻找更为安全的术式，尽可能减少腰椎组织结构损伤，提升脊柱稳定性是目前骨科研究的重点问题[9]。

目前微创脊柱外科技术因创伤小、恢复快等特点逐渐受到患者认可。常用的微创脊柱外科技术类型较多，其中通道技术、显微镜技术是其中最为常用的技术之一。通道技术治疗过程中创伤较小，可减少肌肉及组织损伤，且操作过程可在传统路径下直视完成，操作简单，便于医师掌握，且采取通道技术可进行神经减压、脊柱固定、融合等操作，应用效果良好[10-12]。显微镜技术操作也具有创伤小的特点，其可发挥良好的放大、照明、聚焦效果，且视野良好，操作过程对软组织剥离较少，损伤较小，可降低并发症风险，此外，该技术操作过程更加符合人体工程学，便于医师操作[13-15]。

本研究结果显示：患者总有效率达95.0%，且无严重并发症出现，说明两种术式联合可达到良好的治疗效果，分析原因是使用Quadrant通道系统可维持较小的脊柱组织结构损伤，减轻入路损伤，使用显微镜技术可放大内部，使术野清晰，避免过度暴露引起的创伤，更利于术中操作，达到良好的微创效果，提升安全性[16-18]。在患者手术中还需加强脊柱内固定处理，以维持脊柱稳定性[19]。根据本研究结果，单侧组和双侧组术后脊柱稳定性均良好，且植骨融合良好，术后并发症、远期JOA评分、疗效相当，但单侧组术中出血量、手术时间、手术切口长度、术后住院时间、单病种总医疗费用更低，术后1周JOA评分更高，说明实施单侧钉棒系统固定优势更高，原因可能是实施单侧钉棒系统固定可减少脊柱内固定物的使用，减少对脊柱的损伤及破坏，进一步达到微创特点，更能改善手术指标，减轻早期疼痛，缩短住院时间，降低医疗费用[20-21]。

综上所述，腰椎间盘突出症应用Quadrant可扩张通道系统显微镜下手术治疗效果良好，并发症少，在此基础上实施单侧钉棒系统固定可进一步发挥微创效果。

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（收稿日期：2019-05-05）