妊娠期糖尿病患者血清Cys C、Hcy以及胎儿脐动脉血流动力学指标对胎儿妊娠结局的影响*

邵晴荷，杨洁，周玉珊，吴杰燕

甘肃省人民医院超声医学科(甘肃兰州 730000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)属于妊娠期并发症之一，在产妇中发生率约为5%，产妇若不及时控制血糖则会引发巨婴、胎儿窘迫、低出生体重、新生儿低血糖等，对妊娠结局不利，且子代发生糖尿病的风险明显升高，目前较多学者对GDM发病机制进行研究，但尚未统一定论[1-2]。近期研究显示GDM血清中胱抑素C(cystatin C,Cys C)可促进炎性反应，导致血管受损，为GDM预后以及母婴结局的重要预测指标[3]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高可使胰岛素敏感度减低，导致血糖水平升高，与母婴并发症密切相关[4]。胎儿血流动力学检测能够有效预测早产、先天性畸形等不良结局，彩色多普勒超声检测能够更精确检测血流动力学变化，在围生儿预后预测方面具有重要价值[5]。本研究通过对本院120例GDM患者血清Cys C、Hcy进行检测，同时对胎儿脐动脉血流动力学进行检测，以探究其在不良妊娠结局中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年5月本院进行检查并进行分娩的GDM产妇120例作为GDM组，年龄22～34岁，平均(27.84±7.26)岁，孕周31～40周，平均(36.89±3.14)周，产妇均在妊娠24～28周进行葡萄糖耐量测试(oral glucose tolerance test，OGTT)，均符合GDM诊断标准(2011版)，其中经产妇38例，初产妇82例。另选取同期在我院进行产检并分娩的106例正常产妇作为对照组，年龄22～36岁，平均(27.65±7.03)岁，孕周33～40周，平均(37.02±7.13)周。两组产妇在年龄、孕周方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)产妇均接受OGTT，符合2011版卫生部规定的GDM诊断标准[6]；(2)年龄>18岁；(3)均为单胎妊娠；(4)两组研究对象知情同意。排除标准：(1)糖尿病家族史；(2)孕前糖尿病、炎性疾病、心、肝、肾等严重受损；(3)多囊卵巢综合征、宫内感染等；(4)近1个月内服用降压、降血脂、降血糖药影响糖代谢者。

1.3 研究方法

1.3.1 血液样本采集 所有受试者检测前8 h禁食，并于次日清晨空腹状态下采集静脉血3 mL加入抗凝管中，置于离心机3 000 r/min离心15 min，保留上层血清置于-80℃中保存以备后续测定。

1.3.2 彩色多普勒超声检查 采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz，所有研究对象均于分娩前1周进行检测，采取仰卧位，选取脐带游离段对脐动脉进行检测，当5个以上波形峰谷一致稳定时，将图像冻结，测定脐动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)以及阻力指数(resistense index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)。以上参数均重复进行3次测量，取得平均值。

1.3.3 血清中Cys C、Hcy水平测定 采用酶联免疫法检测母体血清中Cys C、Hcy水平，人血清酶联免疫试剂盒采购自美国DSL公司，批号：M53019，在酶标仪中450 nm波长下测定血清Cys C、Hcy浓度，绘制标准曲线，计算对应浓度，操作均按照试剂盒说明书进行。

1.3.4 评定标准 GDM诊断标准：空腹血糖(FPG)连续测定2次，超过5.8 mmol/L,诊断为GDM；50 g糖筛查测定FPG超过11.2 mmol/L。糖筛查试验正常者进行OGTT，测定FPG、1 h血糖、2 h血糖、3 h血糖分别在5.6 mmol/L、10.3 mmol/L、8.6 mmol/L、6.7 mmol/L范围内为正常，超出其中2项正常范围诊断为GDM。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件，计数资料采用率表示，采用2检验；计量资料以表示，组间对比采用t检验；采用受试者工作特征(ROC)曲线、logistic多因素回归分析评估血清Cys C、Hcy以及胎儿脐动脉血流动力学指标与不良妊娠结局的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠结局比较 两组在胎儿窘迫、胎儿生长受限、低出生体重、新生儿窒息发生率方面对比，差异无统计学意义(P>0.05)。GDM组不良妊娠总发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组Cys C、Hcy水平比较 与对照组相比，GDM组Cys C、Hcy水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与妊娠结局良好组相比，妊娠结局不良组Cys C、Hcy水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表1 两组妊娠结局情况比较 例(%)

项目例数CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)对照组1060.75±0.1210.63±0.78GDM组1201.32±0.1818.28±0.56t值27.62585.385P值0.0000.000

2.3 两组胎儿脐动脉血流动力学指标比较 与对照组相比，GDM组S/D、RI、PI均升高，差异有统计

项目例数CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)妊娠结局良好组921.06±0.1912.48±2.13妊娠结局不良组281.57±0.3321.85±2.57t值10.28818.671P值0.0000.000

学意义(P<0.05)；与妊娠结局良好组相比，妊娠结局不良组S/D、RI、PI水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。

项目例数S/DRIPI对照组1062.27±0.440.57±0.080.55±0.06GDM组1203.06±0.480.67±0.130.83±0.12t值12.8376.85521.739P值0.0000.0000.000

项目例数S/DRIPI妊娠结局良好组922.58±0.390.53±0.070.72±0.09妊娠结局不良组283.37±0.590.76±0.140.88±0.15t值8.24811.7236.945P值0.0000.0000.000

2.4 Cys C、Hcy、脐动脉血流动力学指标预测胎儿妊娠结局的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，Cys C、Hcy对胎儿妊娠结局具有一定的预测能力。Cys C对胎儿妊娠结局预测的曲线下面积(AUC)为0.764(P<0.05)，截断值为1.02，敏感度为75.00%，特异度为80.83%；Hcy对胎儿妊娠结局预测的AUC为0.625(P<0.05)，截断值为13.42，敏感度为60.83%，特异度为81.67%。见图1和表6。

ROC曲线分析显示，胎儿脐动脉血流动力学指标对胎儿妊娠结局均具有一定的预测能力。S/D对胎儿妊娠结局预测的AUC为0.887(P<0.05)，截断值为3.65，敏感度为80.83%，特异度为90.83%；RI对胎儿妊娠结局预测的AUC为0.864(P<0.05)，截断值为0.73，敏感度为71.67%，特异度为87.50%;PI对胎儿妊娠结局预测的AUC为0.782(P<0.05)，截断值为0.88，敏感度为75.83%，特异度为82.50%。见图2和表7。

图1 Cys C、Hcy预测胎儿妊娠结局的ROC曲线

表6 Cys C、Hcy预测胎儿妊娠结局的ROC数据分析

图2 胎儿脐动脉血流动力学指标预测胎儿妊娠结局的ROC曲线

2.5 不良妊娠结局logistic多元回归分析 采用logistic多元回归分析对 Cys C、Hcy、胎儿脐动脉血流动力学指标与妊娠结局的关系进行分析发现，妊娠结局不良与Cys C、Hcy、S/D、RI、PI均相关(P<0.05)。见表8。

3 讨论

胎儿、胎盘连接的唯一纽带为脐动脉,通过测定其血流变化可评估胎儿-胎盘血流循环变化。正常妊娠中随着绒毛不断发育，胎盘血管床面积变大,循环阻力随之降低，D增高，S/D、RI均逐渐降低，以确保胎儿发育的血液供应[7-8]。临床上检测脐动脉血流动力学变化主要借助彩色多普勒超声检测，较多文献显示其具有较高的敏感度、特异度，能够准确预测胎儿宫内状况以及胎儿预后[9]。GDM者血清中血糖呈高状态可损伤血管,导致血管收缩功能以及舒张功能异常,引发胎盘-胎儿血流循环障碍，因此脐动脉血流动力学也随之发生改变[10]。谢受良[11]研究显示与正常妊娠者相比，GDM者胎儿脐动脉S/D明显升高，胎儿生长速度加快，且巨大儿发生率明显升高。刘明松等[12]研究显示GDM血糖控制不良组脐动脉血流指标S/D、RI均明显高于正常组、血糖控制稳定组。以上均提示GDM者胎儿脐动脉血流动力学存在异常。本研究结果显示与对照组相比，GDM组S/D、RI、PI明显升高，提示GDM者胎盘-胎儿循环受到影响，血液循环发生改变。

表7 胎儿脐动脉血流动力学指标预测胎儿妊娠结局的ROC数据分析

表8 不良妊娠结局logistic多元回归分析

Hcy属于巯基氨基酸，分布在血浆中，在蛋白质合成中发挥重要作用，血清中Hcy升高会引发脂质代谢障碍，体内脂蛋白-巯基内复合物增多，产生具有毒性的产物，阻碍血管内皮细胞生长[13]。研究显示GDM患者血糖过高会引发大量排尿，排尿会使B族维生素与叶酸量降低,进而引发血清中Hcy水平升高[14]。此外还有相关报道显示Hcy升高加速血清血糖水平升高，降低胰岛素敏感度，可作为GDM、不良母婴结局的预测因子[15]。唐国珍等[16]研究显示GDM者经门冬胰岛素治疗后，患者血糖水平明显降低，且Hcy水平也明显降低。Cys C可引发炎症因子水平的升高,同时其参与GDM血管损害以及细胞外机制降解动态平衡，为GDM发病的危险因素之一[17]。此外,在GDM发生发展过程中,血清Cys C水平升高，与胰岛素的敏感度和胰岛素抵抗相关[18]。本研究结果显示GDM者血清中Hcy、Cys C水平明显升高，提示产妇可能出现微血管病变或微循环障碍。

GDM常引发胎盘早剥、脐带异常、胎膜早破等不良妊娠结局。本研究通过对比两组新生儿妊娠结局，结果显示GDM不良妊娠总发生率高于对照组，提示GDM与胎儿预后密切有关。胎儿脐动脉血流动力学检测结果显示，不良妊娠结局胎儿S/D、RI、PI均明显高于妊娠良好结局胎儿，不良妊娠结局组孕妇血清Cys C、Hcy水平升高，提示脐动脉血流动力学指标、产妇Cys C、Hcy可能为围生儿结局的预测因子。

S/D、RI、PI、Cys C、Hcy指标的异常有可能成为不良妊娠结局的诊断靶点。以上指标在GDM者以及胎儿中的异常表达可能对不良妊娠结局具有潜在的诊断价值。Jamal等[19]研究显示，PI对不良妊娠结局预测的敏感度为83.33%、特异度为64.28%，而当S/D>3时，新生儿不良预后发生率最高。本研究进行ROC曲线分析显示Cys C诊断不良妊娠结局的截断值为1.02，敏感度为75.00%，特异度为80.83%；Hcy截断值为13.42，敏感度为60.83%，特异度为81.67。S/D截断值为3.65，敏感度为80.83%，特异度为90.83%；RI截断值为0.73，敏感度为71.67%，特异度为87.50%;PI截断值为0.88，敏感度为75.83%，特异度为82.50%。其中S/D AUC为0.887，预测价值最高。进一步明确以上指标与不良妊娠结局间的关系，采用logistic回归分析结果显示Cys C、Hcy、S/D、RI、PI与不良妊娠结局均相关，以上均提示Cys C、Hcy、S/D、RI、PI与GDM者不良妊娠结局密切相关，且对不良妊娠结局具有一定的预测价值。

综上所述，GDM患者血清Cys C、Hcy水平以及胎儿脐动脉血流动力学指标与不良妊娠结局有关，且均是GDM者不良妊娠结局的预测因子。然而，本研究纳入样本量较少，在后期研究中需扩大样本量进行深入探究，以期为GDM不良妊娠结局预防提供一定参考价值。