蕊福平治疗重症患者使用肠内营养引起的腹泻临床疗效*

李刚，张良田，张可，韩楠楠，涂建锋

1浙江省人民医院、杭州医学院附属人民医院急诊医学科(浙江杭州 310014)； 2淳安县第一人民医院(浙江省人民医院淳安分院) (浙江杭州 311700)

肠内营养(enteral nutrition，EN)对重症患者尤为重要，危重患者进行肠内营养治疗，可以降低感染率、减少住院时间及降低病死率[1-2]。腹泻是喂养不耐受最常见的临床表现之一，在重症患者肠内营养支持治疗过程中，腹泻发生率可达14%～36%[3]。患者一旦出现腹泻，往往无法给予足量的肠内营养。尤其对于重症患者，本身基础营养状况较差，如腹泻得不到及时有效地治疗，患者可能会出现严重的低蛋白血症、褥疮、皮肤溃烂、感染，严重者可因脱水、电解质紊乱进而引起多脏器进一步损伤、死亡。对于清醒的患者，本身对入住重症监护病房就充满了排斥和恐惧，如出现严重的腹泻并得不到及时有效地治疗，会给患者造成额外的心理负担。同时，也增加了护理人员对患者的护理难度，增加护理工作量。如何及时有效地治疗该类患者的腹泻，成为困扰重症监护病房医务人员的一大难题。针对重症监护病房使用肠内营养引起腹泻，除减少肠内营养使用量、反复更换肠内营养种类、使用止泻药物及益生菌等治疗外，尚无明确有效的治疗方法。近年来，蕊福平在临床使用逐渐增多，对其治疗效果也有相关个案报道，但国内尚无系统完善的临床治疗效果分析研究。本文旨在通过我院EICU及ICU使用蕊福平治疗过程中的临床资料回顾性分析研究，观察蕊福平在治疗重症患者使用肠内营养过程中引起腹泻的临床疗效，为重症监护病房因肠内营养引起的腹泻提供更多有效的临床治疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月1日至2019年6月30日在我院EICU、ICU病房住院患者相关资料，统计使用肠内营养过程中出现腹泻的患者。纳入标准包括病历资料完善、既往无重大疾病史、腹泻后使用蒙脱石散或蕊福平治疗的患者。排除标准包括感染性腹泻、未使用蒙脱石散或蕊福平治疗，未予肠内营养支持治疗，以及出现腹泻后由于病情较重未到观察终点自动放弃治疗的患者。共计172位患者，收集在院期间相关信息资料。其中男80例(46.51%)，女92例(53.49%)，年龄32～94岁，平均(78.34±11.69)岁；脑出血40例(23.26%)，COPD及呼吸道感染39例(22.67%)，脓毒症休克27例(15.70%)，多发伤25例(14.53%)，心功能不全19例(11.05%)，重症胰腺炎7例(4.07%)，肾功能衰竭6例(3.49%)，脑梗死5例(2.91%)，中毒4例(2.32%)；留置鼻肠管93例(54.07%)，鼻胃管79例(45.93%)；进食瑞代41例(23.84%)，康全力36例(20.93%)，瑞先27例(15.70%)，瑞能27例(15.70%)，能全力22例(12.78%)，百普力19例(11.05%)。患者入院24 h，急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ) 评分(22.43±7.73)分[4]。

1.2 研究方法 根据患者住院期间病例资料，明确腹泻及感染性腹泻诊断。腹泻的定义为排便次数≥3次/d，大便量≥200克/d，大便性状呈糊状或水状(参照布里斯托大便分类法第5～7类)，同时满足以上3个条件[5]。感染性腹泻指各种急性、慢性的细菌、病毒、真菌、寄生虫感染引起肠道炎症所致的腹泻，实验室诊断依据粪便常规检查白细胞阳性[6]。患者一旦出现腹泻症状，均已停用莫沙比利和其他促进胃肠动力及可能引起腹泻的药物。依据APACHE Ⅱ评分数值，根据病情严重程度对患者进行分组，APACHE Ⅱ评分<20分的患者为第一组，APACHE Ⅱ评分≥20为第二组[7]。首先记录不同疾病严重程度的不同治疗组患者基本资料，包括抗生素暴露比例、昏迷比例、机械通气比例及APACHEⅡ评分、年龄，分析各组之间治疗前基础状况有无差异。然后再分别收集各组资料，项目包括：腹泻出现的日期，腹泻后给予蒙脱石散3 g 鼻饲3次/d治疗的例数，给予蕊福平治疗的例数(蕊福平给药方法为鼻饲肠内营养250 mL后，温开水冲管，通过鼻肠管或鼻胃管挤入蕊福平半袋，温水冲管后再接肠内营养，500 mL肠内营养，配比1袋蕊福平)，同时给予蒙脱石散+蕊福平治疗的例数及日期。蒙脱石散治疗3～4 d无效(指大便次数仍≥3次/d，大便量≥200 g/d，大便性状呈糊状或水状)，改为蒙脱石散加用蕊福平治疗例数、停用蒙脱石散改为单用蕊福平的例数。计算各组患者腹泻改善比(腹泻好转指治疗后大便成形，大便次数<3次/d)、腹泻好转时间、发生便秘例数(便秘指排便费力,硬便,有便意但不能排出,排便次数减少或排便不尽感,每周排便<3次,大便重量<35 g/d,>25%的时间有排便费力,全肠道或结肠传输时间延长[8])，肠内营养足量时间[30 kcal/(kg·d)]。对上述数据进行统计分析，观察蕊福平作为重要的低甲氧基果胶在治疗不同疾病严重程度的重症患者使用肠内营养过程中引起腹泻的临床疗效。

2 结果

2.1 各治疗组患者的基本资料比较 172例患者根据APACHEⅡ评分进行分组，<20分99例，≥20分73例。统计结果显示，蒙脱石散治疗组、蕊福平治疗组、蒙脱石散+蕊福平治疗组各组间抗生素暴露比例、昏迷比例、机械通气比例、APACHEⅡ评分、年龄之间均差异无统计学意义(P>0.05)，说明各组患者基础条件、病情严重程度无明显差异。同时，APACHEⅡ≥20与APACHEⅡ<20两组之间进行比较，昏迷比例、机械通气比例、APACHEⅡ评分、年龄明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组患者之间基础状况及疾病严重程度有明显差异。见表1。

分级组别例数抗生素(例)昏迷(例)机械通气(例)APACHEⅡ年龄(岁)APACHEⅡ<20蒙脱石散治疗组3938111615.91±4.1771.22±12.67蕊福平治疗组3333111416.15±4.0171.43±11.98蒙脱石散+蕊福平治疗组272681315.88±4.4470.51±13.55APACHEⅡ≥20蒙脱石散治疗组303016∗27∗24.99±3.18∗80.66±10.24∗蕊福平治疗组222212△20△25.82±3.82△82.23±9.97△蒙脱石散+蕊福平治疗组212111▲20▲25.17±3.47▲80.41±11.02▲

*与APACHEⅡ<20蒙脱石散治疗组比较P<0.05；△与APACHEⅡ<20蒙脱石散+蕊福平治疗组比较P<0.05；▲与APACHEⅡ<20蒙脱石散+蕊福平治疗组比较P<0.05

2.2 各治疗组治疗效果比较 在APACHEⅡ<20组99例患者中，直接给予蒙脱石散治疗39例，给予蕊福平治疗33例，同时使用蒙脱石散+蕊福平治疗27例，3组之间进行比较分析。蕊福平治疗组、蒙脱石散+蕊福平治疗组与蒙脱石散治疗组相比较，改善比明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)，而改善时间、便秘比、肠内营养足量时间均明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；蕊福平治疗组与蒙脱石散+蕊福平治疗组比较，虽然腹泻改善比及好转时间之间无明显差异，但便秘比明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；蕊福平治疗组与蒙脱石散+蕊福平治疗组比较，肠内营养足量时间明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。蒙脱石散+蕊福平治疗组和蕊福平治疗组相比较，改善比、改善时间差异均无统计学意义(P>0.05)。在APACHEⅡ≥20组73例患者中，直接给予蒙脱石散治疗30例，给予蕊福平治疗22例，同时使用蒙脱石散+蕊福平治疗21例，3组之间进行比较分析，结果与APACHEⅡ<20组保持一致。APACHEⅡ≥20组与APACHEⅡ<20组进行比较，改善时间、便秘比、肠内营养足量时间均有所增加。见表2。

分级组别 例数改善比(例)改善时间(d)便秘比(例)肠内足量时间(d)APACHEⅡ<20蒙脱石散治疗组399/393.91±0.227/397.22±1.67蕊福平治疗组3330/33∗1.79±0.18∗1/33∗3.01±0.77∗蒙脱石散+蕊福平治疗组2727/27∗1.34±0.11∗2/37∗△4.24±0.81∗△APACHEⅡ≥20蒙脱石散治疗组304/334.77±1.384/338.71±2.03蕊福平治疗组2219/22∗2.51±0.97∗0/22∗3.67±1.42∗蒙脱石散+蕊福平治疗组2120/21∗2.04±0.99∗1/21∗△4.78±1.63∗△

*与蒙脱石散治疗组比较P<0.05； △与蒙脱石散+蕊福平治疗组比较P<0.05

2.3 蒙脱石散组治疗无效后更改治疗方案各组治疗效果比较 APACHEⅡ<20蒙脱石散治疗组，治疗3～4 d腹泻无明显改善30例，其中停用蒙脱石散，改为蕊福平治疗13例，继续使用蒙脱石的基础上，加用蕊福平17例。蕊福平治疗组、蒙脱石散+蕊福平治疗组所有患者腹泻均改善，改善率为100%；蒙脱石散+蕊福平治疗组和蕊福平治疗组相比较，便秘比、肠内营养足量时间均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。APACHEⅡ≥20蒙脱石散治疗组，治疗3～4 d腹泻无明显改善26例，其中停用蒙脱石散，改为蕊福平治疗12例，继续使用蒙脱石的基础上，加用蕊福平14例，由于患者病情较重，患者死亡腹泻仍未改善的蕊福平组2例，蒙脱石散+蕊福平治疗组1例，蒙脱石散+蕊福平治疗组和蕊福平治疗组相比较，便秘比、肠内营养足量时间均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。APACHEⅡ≥20组与APACHEⅡ<20组进行比较，改善时间、便秘比、肠内营养足量时间均有所增加，见表3。

分级组别 例数改善比(例)改善时间(d)便秘比(例)肠内足量时间(d)APACHEⅡ<20蕊福平治疗组1313/132.24±0.961/138.27±2.43蒙脱石散+蕊福平治疗组1717/171.99±0.774/17∗9.14±2.33∗APACHEⅡ≥20蕊福平治疗组1210/122.89±1.122/129.82±2.77蒙脱石散+蕊福平治疗组1413/142.74±1.036/14∗10.65±2.32∗

*与蕊福平治疗组比较P<0.05

3 讨论

本研究观察的腹泻患者，基础疾病及脏器损伤均较为严重，入院时APACHE Ⅱ评分达(22.43±7.73)分，对此类患者，营养支持尤为重要，而肠内营养耐受情况，也决定了患者的预后、住院时间及治疗费用。在治疗过程中，腹泻是较为严重的一类并发症，腹泻会导致EN中断、热量和蛋白质的摄入量减少、继发水电解质平衡紊乱，增加患者病死率和重症监护病房住院费用，同时会增加护理的工作量[9]。短时间内解决患者的腹泻问题，就变得非常重要。蒙脱石是含有双八面体的蒙脱石微粉，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道黏膜有着很轻的覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相结合，修复、提高黏膜屏障对于攻击因子的防御能力[10]。蒙脱石散作为临床常用止泻药物，在重症监护病房腹泻患者中使用也较为广泛。通过研究结果可以看到，无论是APACHEⅡ评分<20或APACHEⅡ≥20，单用蒙脱石散治疗，会有一部分患者病情好转，但联合蕊福平治疗后，腹泻好转比例明显升高。但同时结果显示，长时间使用该药物，便秘发生率增加，营养足量时间明显延长，而蕊福平联合使用时，不但增加止泻效果，同时减少了便秘发生率。

蕊福平的使用，在国内报道较少。蕊福平作为重要的低甲氧基果胶，每100 mL即100 mg里的成分为能量6kcal、蛋白质0 g、脂肪0 g、碳水化合物0.5 g、低聚糖0 g、膳食纤维1.5 g、水分97.55 g、渗透压几乎为0 Osm/L、黏度900 mPa·s。蕊福平是临床可以广泛使用的黏度调整食品，由于是液状，因此可以容易地经鼻从胃管或肠管给予，可以给予各种种类的营养剂。蕊福平配合肠内营养使用，可以使肠内营养半固体化，而使用半固体形状流食通过使胃壁伸展的适应性松弛及延长营养剂胃肠道内滞留时间来减轻诸如腹泻、呕吐等消化器官并发症[11]。本研究结果显示，无论对于APACHEⅡ评分<20或APACHEⅡ≥20患者，肠内营养过程中出现腹泻，给予蕊福平治疗均有良好的效果，同时单用蕊福平治疗与使用蕊福平联合蒙脱石散治疗，效果无明显差异，这与“无肠道感染、无肠道吸收不良的患者，通过采用半固体化营养剂，在3 d之内即可改善腹泻”的报道[12]相吻合。已经半固体化的营养剂只能通过粗短的导管经过胃造瘘实施，与之相比，液状的粘度调整食品蕊福平则可以通过鼻胃管或鼻肠管膳食的方法实施，这就是使肠内营养半固体疗法。

有研究表明，水溶性膳食纤维可以促进内源性益生菌的生长，进而抑制病原菌的生长，通过调节肠道菌群结构维护肠道微生态[13]。Olano-Martin等[13]在2002年已经明确，果胶在体外可以刺激双歧杆菌和乳酸杆菌等菌株的生长。蕊福平作为重要的低甲氧基果胶，在治疗肠内营养过程中引起的腹泻，也可能和其调节肠道菌群作用有一定的相关性，其作用程度及机制有待于进一步研究。

在影响大便的形状原因中，除了半固体化以外的因素，还有膳食纤维、脂肪成分、渗透压力。蕊福平每100 g含有膳食纤维为1.5 g，不含有脂肪，同时渗透压几乎为零。随着膳食纤维摄入量的增多，经过胃肠的时间会缩短，粪便的量会增加，能够起到改善便秘的效果，目前普遍认为低纤维饮食可增加便秘发生率，而增加膳食纤维的摄入可预防和治疗便秘[14]。在本研究中，无论对于APACHEⅡ评分<20或APACHEⅡ≥20患者，使用蕊福平组和其他组相比较，便秘发生率明显减少，同时，对于使用蒙脱石散患者，给与联合使用蕊福平，同样较单用蒙脱石散便秘发生率明显降低。

蕊福平对重症患者使用肠内营养过程中引起的腹泻有一定的疗效，同时其具有双向调节作用，可以减少便秘的发生。