加味四逆散合缩泉丸治疗小儿遗尿病30例临床观察

1.福州市中医院，福建 福州 350001；2.福建医科大学附属第一医院中医科，福建 福州 350000

遗尿病(Nocturnal Enuresis，NE)是儿科常见疾病，是指年龄大于5岁儿童，每月至少1次夜间不自主排尿，并持续3个月以上，无尿频尿急等下尿路症状[1]。男孩多于女孩，5～10岁儿童多见，随着年龄的增长，每年大概有15%自愈率，还有大概2%～3%儿童遗尿症状需持续至青春期[2-3]，而这类儿童的遗尿症状却随年龄增长而不断加重，还会影响孩子的自尊心和自信心。现代医学治疗方案，醋酸去氨加压素(DDAVP)以及遗尿报警器治疗易复发，副作用大，已经无法满足患者的医疗需求。中医治疗大多从补肾入手，温肾固精、缩尿止遗的加味缩泉丸治疗有一定疗效。为取得更好的治疗效果，本研究结合现代医学遗尿调查报告[4-5]，加用四逆散从肝论治，观察加味四逆散合缩泉丸治疗肝郁气滞型儿童遗尿症的疗效，对医院30例患儿进行临床随机对比观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例患儿均来自2017年10月至2018年10月我院儿科门诊，按照就诊顺序编号，采用随机数字表法分为对照组和治疗组。对照组30例，男16例，女14例，年龄5～14岁，平均年龄(8.37±2.04)岁，病程4个月至9年，平均病程(4.8±1.9)年。治疗组30例，男13例，女17例，年龄5～12岁，平均年龄(7.80±1.56)岁，病程5个月至7年，平均病程(4.3±1.8)年。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照国际儿童尿控协会(ICCS)制定的诊断标准：年龄5～10岁儿童每月至少2次以上；>10岁者每月至少1次在不合适的或社会不能接受的时间和地点发生正常的排尿[1]。

中医诊断标准：参照《中医儿科学》[6]中有关小儿遗尿的诊断标准。中医证型采用《中医诊断学》中肝郁气滞型诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 符合小儿遗尿病肝郁气滞型中西医诊断标准；患儿家长或监护人均知情同意。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准者；②先天性泌尿系统畸形、神经系统疾病、代谢性疾病(糖尿病、尿崩症等)所致遗尿者；③对已知中药成分过敏者；④不服从治疗方案，影响疗效判定者。本课题对照组因1例儿童在入组前发现有腰骶椎脊柱裂，1例儿童发现腰骶椎囊肿，故剔除；治疗组1例儿童不配合生活干预治疗，依从性差，故剔除。

1.5 脱落及中止标准 ①纳入后未按治疗方案进行者；②治疗中出现并发症或严重不良反应，不能继续接受治疗者；③患者或家属要求中止者。

1.6 治疗方法 对照组：口服加味缩泉丸中药(由江苏江阴制药厂提供颗粒剂并调配)，方药组成：乌药6 g，益智仁9 g，茯苓15 g，麻黄3 g，石菖蒲5 g，淡竹叶6 g，合欢皮9 g，黄芩5 g，覆盆子10 g，淫羊藿6 g。开水冲颗粒剂，日服用2次，每次1袋。

治疗组：口服中药(由江苏江阴制药厂提供颗粒剂并调配)，在对照组基础上加用四逆散，中药守上方加柴胡10 g，白芍6 g，枳壳6 g，甘草3 g。两组患儿均连续治疗14 d，治疗期间患儿父母均积极配合治疗，鼓励患儿增加治愈疾病的信心，减少孩子的自卑情绪，晚上睡前1小时少饮水甚至不饮水，睡前引导患儿排尿，根据具体情况晚上叫醒患儿1～2次排尿，坚持2周。

1.7 观察指标及疗效判定 观察两组临床疗效。疗效判定标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定疗效标准[8]。治愈：遗尿消失，随访1月无复发；显效：遗尿明显好转，少于每周1次或遗尿消失1月以上，但随访1月内有复发；好转：遗尿次数较前减少，但大于每周1次；无效：遗尿次数未见减少。总有效率=(痊愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用 SPSS 24.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数和百分比(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组临床疗效比较治疗组痊愈3例，显效17例，好转4例，无效6例，总有效率80%；对照组痊愈1例，显效9例，好转12例，无效8例，总有效率74%，两组治疗效果差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组治疗效果明显优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

遗尿是由多因素共同作用所致的儿童疾病，病因尚未明确，而夜尿生成过多、膀胱储存排泄功能障碍、叫醒困难、脑干功能紊乱、排尿控制中枢发育不全、隐性脊柱裂、高钙血症、遗传因素等与其发病机制有关[9]。目前推荐治疗干预方案是应用醋酸去氨加压素(弥凝)(DDAVP)和遗尿报警器[1]，但弥凝售价贵，有副作用且停药后再次发作率高，故在临床上不能广泛应用。而报警器，要求家长投入大量的精力和时间，大多数的遗尿儿童家庭不能够坚持，临床疗效不佳。研究表明，遗尿往往存在多种共患病。遗尿合并注意力缺陷多动障碍临床症状比例较高，大于5岁学龄儿童多见，患病率为3%～5%[4]。其他不可忽视的还有学习障碍、情绪障碍以及孤独症等慢性神经发育障碍，位居儿童压力事件第三位。遗尿症儿童存在抑郁、社交退缩等不良心理行为问题，大多发生在6～11岁年龄段，而64%存在打鼾、磨牙等问题，58%有挑食问题，42%好动，34%专注力不达标，68%睡眠深沉，遗尿后不能自觉醒来；>12岁的遗尿患儿不善于处理同学关系。遗尿后遗问题不容忽视，如自信心不足和善变情绪、夜间多尿、睡眠不足等问题[5]。因此对遗尿症正确评估、多手段综合性干预，并施行慢病管理模式，才能从根本上控制遗尿症及其带来的身心健康损害。既往临床多关注遗尿儿童排尿症状如遗尿程度、排尿间隔、每日尿频次、尿液性状等方面，常常忽略患儿心理行为等其他伴随的表现，纵使有些也考虑到了心理行为问题，而应用三环类抗抑郁药品如丙咪嗪治疗遗尿症的复发率也较高，有一定不良反应，因此不推荐作为临床一线用药，这也可能是导致遗尿症患儿临床治疗效果不理想的原因之一。

遗尿属中医“遗溺”范畴，俗称“尿床”。有记载“不约为遗”、“虚则遗溺”、“膀胱有冷，不能约于水故也”。肾司开合，为主水之脏。脾主运化水液，为水液代谢之枢纽。肝主疏泄，调畅气机，气行则水行。膀胱者，州都之官。津液属阴，气化出焉。津液浊中之浊者经肾气开合送至膀胱，而排出体外。临床遗尿治疗多从补肾入手，有一定疗效，却不能很好治愈。

陈宝树主任结合现代医学的社会心理研究认为部分患儿是由于“肝失疏泄，膀胱气化失司”导致遗尿，或者是肾虚合并气郁，中医治疗遗尿可在传统治疗方法补肾的基础上加用四逆散疏肝理气不仅能改善患儿的紧张、焦虑等多种不良心理行为问题，还能改善遗尿状况，而且副作用少，临床多采用加味四逆散合缩泉丸加减，方中四逆散[10]方以柴胡入肝胆经，升发清阳，疏散郁结，又配以白芍养血敛阴，柔肝，具有升散郁结，养血柔肝效果，治疗焦虑抑郁效佳，同时可以平肝，缓解磨牙、好动、专注力问题。缩泉丸中益智仁固精缩尿温肾；乌药散寒温肾、缩尿；覆盆子补肝肾、助阳、缩小便。石菖蒲开窍化痰、益智醒神，在《神农本草经》中载石菖蒲具有：通九窍、开心孔、补五脏等作用，可改善睡眠；合欢皮养心开郁，安神定志，改善睡眠质量，保证患儿有充足睡眠；麻黄可开宣肺气，宣上而畅下，现代医学药理研究认为，麻黄能刺激大脑皮质兴奋，提高阈值，患儿受到刺激后自醒，或者患儿容易被家长叫醒，与石菖蒲、合欢皮配合，因此可以自主排尿，避免夜间遗尿的发生。淡竹叶清热泻火、利尿，黄芩清热燥湿而除烦，覆盆子固精缩尿，淫羊藿补肾阳而强志。本研究结果显示，实施疏肝补肾法治疗的治疗组患儿临床治疗总有效率高于补肾法治疗的对照组患儿，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，由此可见，加味四逆散合缩泉丸治疗能够起到疏肝理气、固精温肾的功效，治疗小儿遗尿病疗效肯定。遗尿病存在有肝郁气滞型，临床在补肾基础上加以疏肝解郁治疗可提高治愈率。

但临床仍有一些案例治疗效果不佳，结合中医水液代谢理论，临床治疗可在前人基础上，补充前人之不足，采用反方向思考方法，如病性、病位、病时等，从水液代谢之枢纽脾胃切入，进一步完善治疗方案，结合现代医学的机理研究及社会调查研究，中西医结合治疗，以期达到最好的临床疗效。

综上所述，加味四逆散合缩泉丸治疗遗尿疗效肯定，优于单纯补肾治疗。该方案值得在临床推广。