全麻复合不同容量罗哌卡因双侧颈浅丛阻滞对甲状腺肿瘤术中喉返神经电生理监测的影响*

张旭东，张可贤，于涛，陈一丁，罗江辉

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 麻醉科(张旭东、张可贤、陈一丁、罗江辉)，头颈外科(于涛)

全麻复合神经阻滞，可以提供术中术后镇痛，并有效减少术中阿片类镇痛药的应用，从而减少对免疫系统的抑制[1]，对于肿瘤患者有益。而超声引导下的颈丛阻滞具有操作简单，定位准确的特点，因此，全麻复合超声引导下的颈丛神经阻滞广泛应用于甲状腺肿瘤手术中。目前甲状腺手术中喉返神经损伤是最严重的并发症之一，单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒息等都会给患者生活造成极大的影响。据统计，甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.3%～18.9%[2-6]。即使甲状腺专科医生施行甲状腺初次手术其永久性喉返神经损伤概率也在0%～3%之间[7-8]。因此，针对此并发症，术中神经监测(intraoperative neuromonitoring，IONM)技术通过术中对喉返神经肌电信号的检测，能术中快速识别喉返神经走行，预测变异，保护喉返神经功能完整，从而降低喉返神经损伤发生率[9-10]。在颈丛神经阻滞中，局麻药如果容量过少可能无法有效抑制手术应激；如果局麻药容量过多，由于解剖的临近关系，可能会对喉返神经产生阻滞作用，从而影响IONM技术对喉返神经的电生理监测。甲状腺手术的颈丛神经阻滞中，既往研究发现局麻药可能会阻滞喉返神经引起声音嘶哑，其是否对喉返神经电生理监测有影响鲜有报道。本文旨在探讨甲状腺肿瘤手术全麻复合双颈浅丛神经阻滞，不同容量罗哌卡因对喉返神经电生理监测是否有影响以及对手术应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

经医院伦理委员会批准，选取我院2018年5月至2018年11月期间，拟行甲状腺肿瘤切除患者进行前瞻性研究。纳入标准：签署实验知情同意书；手术需行喉返神经电生理监测；术前心肺功能正常；电解质正常；年龄大于18岁。排除标准：术前有单侧或双侧喉返神经损伤；术前有声带固定或声音嘶哑；窦性心动过速或窦性心动过缓；高血压病史;术前服用过β受体阻滞剂或抗高血压药物；对罗哌卡因等麻醉药物过敏。按照纳入及排除标准，共纳入80例患者进行研究，所有患者按照美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级，其中男33例，女47例，年龄25～65岁。

1.2 麻醉及手术方法

1.2.1 颈浅丛神经阻滞方法 所有患者按照随机数字表法随机分为R0、R5、R10、R15 4组，每组20例。R0组不行任何神经阻滞，R5，R10，R15组单侧分别注入0.375%罗哌卡因5mL、10mL、15mL，均行双侧颈浅丛神经阻滞。所有患者均不使用术前用药，患者入手术室建立静脉通路后，应用迈瑞监护仪(BeneVision N15)进行无创血压、心率和指脉氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)的监测。将此时点设为T0，记录患者的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，心率(heart rate，HR)和SpO2值。R5、R10、R15三组患者均在超声引导下进行双侧颈浅丛神经阻滞，局麻药采用浓度0.375%的罗哌卡因。患者去枕仰卧，头偏向对侧，双肩胛间垫一小枕，皮肤消毒、超声探头带无菌探头套，将线性高频13～18 MHz超声探头稍微施压斜轴位放置于颈部，从C7往上计数找到C4平面，在此水平面与胸锁乳突肌后缘交点处进针，采取平面内方法，针尖刺入胸锁乳突肌深面与斜角肌之间的筋膜间隙约1cm深度。如图1所示。首先行右侧颈浅丛阻滞，再行左侧颈浅丛阻滞。双侧颈浅丛阻滞后15分钟，观察患者是否存在呼吸困难或“胸闷”的感觉。

1.2.2 全身麻醉方法 4组患者均在面罩给氧下行快速麻醉诱导，依次静脉注射咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，异丙酚2mg/kg和琥珀胆碱1.5mg/kg。术中麻醉以异丙酚6mg/kg·h恒速注射维持，瑞芬太尼6μg/kg·h恒速注射维持。全麻诱导后，手术切皮前时刻记录为T1。术中若血压较术前升高>20%或HR较术前增快>20%，则静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg,术中若血压较术前降低>30%或HR<45次/分,则分别用间羟胺或阿托品处理。术中不再追加任何肌松药。

图1 超声引导下颈浅丛神经阻滞Figure 1. Ultrasound-Guided Superficial Cervical Plexus Block

1.2.3 手术方法 4组患者手术均由同一组外科医生完成。手术方式为甲状腺次全切除或全部切除术，未做颈部淋巴结清扫或仅行中央区淋巴结清扫。取颈前部作弧形切口，切皮时刻记录为T2。分离颈前肌群，分离腺体，完成相应手术。手术对甲状腺进行探查时刻，记录为T3。术中采用Medtronic神经监测仪，采用1.0mA刺激电流，通过对喉返神经刺激产生肌电信号的检测，完成对喉返神经的辅助确认(图2)。

图2 术中喉返神经监测肌电图波形的基本参数Figure 2. Basic Parameters of Intraoperative Neuromonitoring of Recurrent Laryngeal Nerve

1.3 观察指标

术中监测MAP、HR和指脉SpO2，记录患者T0、T1、T2及T34个时点的MAP，HR和SpO2。记录所有患者双侧颈丛阻滞完成后15min时刻感到呼吸困难或“胸闷”的发生率；记录手术结束至拔除气管导管所用时间；对所有患者拔除气管导管后30min采用数字评估法(numerical rating scales，NRS)[11]进行疼痛NRS评分。NRS法是用数字0～10代替文字表示疼痛程度，其中0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，平卧时无痛；4～6分为中度疼痛，静卧时痛，翻身咳嗽时加剧；7～10分为重度疼痛，安静时也难以忍受。记录所有患者术中追加舒芬太尼的总量；记录所有患者IONM仪刺激喉返神经产生肌电信号的发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 4组患者一般情况对比

4组患者的年龄，性别，体重，手术时间等一般资料之间差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

2.2 4组患者不同时点MAP变化

T3、T2与T1相比，R0、R5组的MAP差异有统计学意义(P<0.05)，R10、R15组的MAP差异无统计学意义(P>0.05);R5、R10、R15与R0比较，T2、T3时刻的MAP差异有统计学意义(P<0.05)，T0、T1时刻的MAP差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表1 4组患者的性别、年龄、体重及手术时间的比较Table 1. Gender, Age, Weight and Operation Time in 4 Groups

表2 4组患者不同时点平均动脉压比较Table 2. Mean Arterial Pressure at Different Time in 4 Groups

T0: The time the patient was taken into the operating room; T1: The time before the skin excision; T2: The time of skin excision; T3: The time of surgical exploration.

*: Compared with T1 in the corresponding group,P<0.05; #: Compared with Group R0,P<0.05.

2.3 4组患者不同时点HR变化

T3、T2与T1相比，R0、R5组的HR差异有统计学意义(P<0.05)，R10、R15组的MAP差异无统计学意义(P>0.05)；R5、R10、R15与R0比较，T2、T3时刻的HR差异有统计学意义(P<0.05)，T0、T1时刻的HR差异无统计学意义(P>0.05,表3)。

表3 4组患者不同时点心率比较Table 3. Heart Rate at Different Time in 4 Groups

T0: The time the patient was taken into the operating room; T1: The time before the skin excision; T2: The time of skin excision; T3: The time of surgical exploration.
*: Compared with T1 in the corresponding group,P<0.05;#: Compared with Group R0,P<0.05.

2.4 4组患者不同事件发生率及拔管后30分钟疼痛NRS评分

在颈丛神经阻滞15min后，R10、R15组患者“胸闷”发生率较R5组高且差异有统计学意义(P<0.05)。拔管后30min，R10、R15组疼痛NRS评分较R0、R5组低且差异有统计学意义(P<0.05)；R0组与R5组之间比较，R10与R15组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。R5、R10、R15组患者术中舒芬太尼追加量较R0组少，且差异有统计学意义，其中R10、R15组舒芬太尼追加量较R5组显著减少且差异有统计学意义(P<0.05)，并且R15组患者术中舒芬太尼追加量较R10差异无统计学意义(P>0.05)。4组患者术中对喉返神经神经监测仪的刺激反应有效率均为100%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05,表4)。4组患者术中均未发生血压较基础值低30%以上或HR低于45次/分。

2.5 R5、R10、R15 3组患者颈浅丛神经阻滞后15分钟后SpO2变化

R5、R10、R15组患者，双侧颈浅丛神经阻滞后15min，SpO2较入室基础值差异无统计学意义(P>0.05,表5)。

表4 所有患者“胸闷”发生率、喉返神经反应率、舒芬太尼追加量及拔管后30分钟疼痛NRS评分Table 4. Incidence of Tightness in Chest 15 Minutes after Nerve Block, Response Rate of Recurrent Laryngeal Nerve, Sufentanl Supplementation during Operation and Numerical Rating Scale Score 30 Minutes after Extubation

*: Compared with Group R0,P<0.05;#: Compared with Group R5,P<0.05.

表5 R5、R10、R15 3组患者SpO2基础值与颈浅丛神经阻滞后15分钟后变化Table 5. SpO2 at T0 and 15 Minutes after Superficial Cervical Plexus Nerve Block in Group R5, R10 and R15

SpO2: Pulse oxygen saturation; T0: The time the patient was taken into the operating room.

3 讨 论

为减少甲状腺肿瘤术中对喉返神经功能或解剖的损伤，目前临床广泛使用IONM技术实时监测喉返神经的电生理信号，用以术中辅助定位喉返神经。其工作原理是利用电生理原理，在术中通过电刺激喉返神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成肌电图(electromyography，EMG)波形及提示音，进而判断神经功能完整性[12-13]。EMG基本参数包括振幅、潜伏期、时程等，经过整合其以有或者无EMG波形并伴有提示音的形式屏幕上直接呈现出来[14]，作为喉返神经电生理监测的指标，方便实用。全麻复合双侧颈浅丛神经阻滞，对于甲状腺手术具有良好的术后镇痛效果[15]，可以提高患者术后舒适度。但由于解剖的临近关系，颈浅丛神经阻滞如果局麻药容量过多，可能会对喉返神经产生阻滞作用，可能会增加喉返神经或迷走神经阻滞的风险[16]，影响术中对喉返神经的功能监测。所以本研究比较了临床常用的3种不同罗哌卡因容量，以观察它们对喉返神经电生理监测的影响。

本研究结果显示，颈浅丛神经阻滞，双侧分别注入5mL，10mL，15mL 0.375%的罗哌卡因，喉返神经对IONM仪电刺激均有正常肌电信号产生，可以起到良好的术中辅助定位喉返神经的作用。另外所有入组患者的手术均由同一组外科医生完成，且手术方式为甲状腺次全切除或全部切除术，均未做颈部淋巴结清扫或仅行中央区淋巴结清扫。手术方式切口大小类似，操作方式类似，手术时间长短相当。所有手术操作对喉返神经进行暴露保留，而不能切断或切断后重建。所以本研究中手术方式对喉返神经影响是类似的。说明双侧颈浅丛神经阻滞两侧分别注射小于等于15mL 0.375%的罗哌卡因对喉返神经术中神经功能监测是没有明显影响的。R5、R10、R15组术中追加的舒芬太尼均较空白对照组减少。说明全麻双侧颈浅丛神经阻滞，能够有效减少阿片类药物的应用。阿片类药物的使用减少，可以减少阿片类药物相关的不良反应，如术后恶心呕吐、瘙痒等[17]。术中阿片类药物应用减少，还可以减少对T淋巴细胞的抑制，减少对机体免疫功能的影响，对于肿瘤患者或有潜在的益处[1]。R5、R10、R15三组比较，其中R10、R15组舒芬太尼用量减少显著。说明颈浅丛神经阻滞两侧分别注射大于等于10mL 0.375%的罗哌卡因，能显著减少阿片类药物的应用。其中两侧分别注射15mL罗哌卡因，并不能比10mL进一步减少舒芬太尼的使用量。通过本研究提示，在双侧颈浅丛阻滞中，罗哌卡因的使用容量可减少阿片药物的使用似乎具有“封顶效应”。

本研究显示，在行双颈浅丛阻滞15分钟后，R15组约75%的患者出现主诉“胸闷”，R10组20%患者出现主诉“胸闷”。2组患者SpO2较术前基础值均没有明显降低。推测颈浅丛神经阻滞两侧分别注射10mL或15mL 0.375%的罗哌卡因，可能会出现膈神经的完全或部分运动功能阻滞，影响了膈肌的运动。但是由于肋间肌，腹壁肌等其他呼吸肌的代偿，并没有引起SpO2的下降。对患者没有造成缺氧等危害。

本研究显示，切皮时刻(T2)，探查时刻(T3)比较切皮前时刻(T1)，R10和R15组的血压、HR均无明显变化，而R0和R5组血压、HR均有一定程度的升高，说明颈部双侧颈浅丛神经阻滞，两侧分别给予10mL或者15mL 0.375%的罗哌卡因能够有效抑制手术切皮或探查甲状腺的应激反应。而分别给予5mL以下0.375%的罗哌卡因，则抑制手术应激效果不佳。拔管后30分钟，R10和R15组患者疼痛NRS评分明显较R0和R5组低，说明双侧颈浅丛神经阻滞，两侧分别给予10mL或者15mL 0.375%的罗哌卡因，能够有效减少术后手术切口的疼痛刺激。手术切口疼痛刺激的减少，除了患者的舒适度提高以外，更可以促进患者的早期下床，促进胃肠功能恢复，减少肺部感染等术后并发症的发生[18]。而R5与R0组之间的NRS疼痛评分没有差异，可能与R0组患者在手术切皮或手术探查甲状腺给予了一定量的舒芬太尼有关，由于其具有一定的术后镇痛效果，从而造成双颈浅丛分别注射5mL 0.375%的罗哌卡因与空白对照组之间疼痛评分没有差异。据报道，甲状腺全麻复合罗哌卡因颈丛神经阻滞，可以降低术后24小时疼痛评分[19]。本研究只对不同分组间拔除气管导管后30分钟进行了疼痛评分比较，并没有对术后8小时,24小时或更长时间进行疼痛评分比较，希望在以后的研究中进一步观察。

本研究中，各组患者之间气管拔管时间差异没有统计学意义。说明每侧使用0.375%的罗哌卡因15mL以下，行双颈浅丛神经阻滞，对于患者术后呼吸功能的恢复没有明显影响。

综上所述，在甲状腺肿瘤手术中，全麻复合颈浅丛阻滞，双侧颈浅丛阻滞每侧注射0.375%罗哌卡因10 mL是比较合适的容量。既比每侧注射5 mL更能有效抑制甲状腺手术的应激反应，又比每侧注射15 mL更能减少“胸闷”现象的发生。并且对喉返神经电生理监测无明显影响。

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