局段S形切口在腮腺浅叶良性肿瘤区域性切除中的应用

梅金玉，杨见明，余俊伟，刘业海

大部分的腮腺肿瘤为良性肿瘤，多见于腮腺浅叶［1-2］。对于腮腺浅叶的良性肿瘤，传统的手术方法是采用“S”形手术切口行面神经解剖+腮腺浅叶及肿瘤切除术。近年来，传统“S”形手术术式得到了不断改良，目前在保证手术疗效的基础上，也不断的提高了美容的效果［3-6］。在肿瘤诊断方面，目前术

前常采用超声、CT等影像学检查及细针穿刺细胞学检查进行评估，然而这些方法的准确率却不如术中快速冰冻病理检查，因此术前的诊断与术中快速冰冻病理检查的结果存在一定的差异。临床工作者遇到这种情况时，在传统手术切口的基础上延长切口扩大切除腮腺及颈淋巴结清扫就很困难。基于此，我们在传统“S”形切口的基础上，根据腮腺浅叶肿瘤的不同位置，首次设计了局段“S”形切口行面神经局部解剖+腮腺浅叶区域性切除术，此切口及术式在减少面部手术瘢痕、缩短手术时间、减少术中出血、减少术后并发症等方面取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年3月至2017年6月安徽医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的腮腺浅叶良性肿瘤病人64例，采用随机数字表法分成局段“S”形切口组（简称局段组）和传统“S”形切口组（简称传统组），两组各32例。局段组病人全部接受局段“S”形切口行面神经局部解剖+腮腺浅叶区域性切除术，传统组病人全部接受传统“S”形手术切口行面神经解剖+腮腺浅叶及肿瘤切除术。64例病人术前超声、CT或MRI及细针穿刺活检均显示肿瘤为良性，且肿瘤位于腮腺浅叶。腮腺深叶肿瘤、疑似恶性肿瘤、术前面神经受累及腮腺复发的肿瘤等均被排除研究范围。所有病人术前对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方法手术切口设计：局段组手术切口根据肿瘤的发生部位设计不同的局段“S”形切口，肿瘤位于耳屏前方者则以耳前“1”或“L”切口为主（图1A，B～D），位于耳垂附近者则以小“S”或“V”形切口为主（如图1A，E），位于腮腺后下极者则以平行下颌缘的沿皮纹的弧形切口为主，手术切口的长度根据肿瘤的大小决定（如图1A，F～H）；传统组病人采用传统的大“S”形手术切口。

手术方法及方式：局段组行局部面神经解剖+肿瘤及腮腺浅叶区域切除术，传统组病人采用传统的“S”形手术切口行面神经解剖+腮腺浅叶及肿瘤切除术。局段组：沿设计好的切口切开皮肤及皮下组织，翻起皮瓣，直至暴露腮腺嚼肌筋膜的表面及肿瘤外2～3 cm范围；依照肿瘤的不同部位，局部解剖面神经的分支，沿肿瘤边缘1～2 cm将肿瘤及腮腺浅叶切除，切口皮内缝合（如图1C，G）。传统组多采用先找主干或下颌缘支的方法开始解剖面神经，并结扎腮腺导管，行腮腺浅叶及肿瘤切除术，切口缝合方法同前组。两组病人均尽可能的保护耳大神经的分支，手术后术区加压包扎。两组病人标本切除后均行术中快速病理检查，术后行常规病理或免疫组化检查。

图1 手术切口设计图：A中①肿瘤位于耳屏前方者则以耳前“1”或“L”切口为主（虚线），②位于耳垂附近者则以小“s”或“V”形切口为主（虚线），③位于腮腺后下极者则以平行下颌缘的沿皮纹的弧形切口为主（虚线），手术切口的长度根据肿瘤的大小决定；B-D为耳屏前方肿瘤，以耳前“1”切口距肿瘤2 cm行腮腺浅叶区域性切除；E为耳垂下方肿瘤以小“s”切口术后；F-H为腮腺后下极肿瘤以平行下颌缘的沿皮纹的弧形切口

1.3 术后临床指标的记录和随访术中我们记录病人手术时间及出血量，术后观察病人有无面瘫、涎瘘等并发症，术后1～3个月我们评估病人对切口的的主观满意度，及观察病人有无Frey综合征、耳部及面部麻木等并发症。我们参考疼痛视觉评估量表设计病人切口满意度评估量表来评估两组病人术后3月切口美容的主观满意度，0分表示非常满意，1～3分代表满意，4～6分代表基本满意，7～9分代表不满意，10分代表非常不满意。根据House-Brackmann面神经分级标准通过观察病人额纹、眼睑闭合度、鼻唇沟对称性、鼓气和大笑时的口角运动情况及面神经肌电图等来评估面瘫的程度。通过门诊随访及电话询问病人耳部麻木情况及恢复时间，耳部麻木情况通过病人自行对比两侧耳部皮肤的感觉来判断。通过询问病人进食时术区皮肤是否出汗来判断是否合并Frey综合征。所有病人术后均电话或门诊随访6月以上。

1.4 统计学方法使用IBM SPSS l9.0软件对数据进行统计分析。计量资料数据以±s或者Median和IQR表示。计量资料采用两独立样本t检验，如变量不符合正态分布则采用两独立样本的秩和检验（Z检验）；计数资料采用Pearsonχ2检验或Fisher’s确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组性别、年龄、肿瘤大小均差异无统计学意义（P＜0.05）。局段组病人中，3例肿瘤位于耳屏前方区域，22例位于耳垂附近，7例位于腮腺浅叶后下极；传统组病人中，7例肿瘤位于耳屏前方，19例位于耳垂附近，6例位于腮腺后下极。见表1。

2.2 两组临床资料比较局段组术中出血量显著小于传统组，差异有统计学意义（Z＝6.481，P＜0.05）；局段组手术时间显著低于传统组，差异有统计学意义（t＝7.839，P＜0.05）。分析术后并发症发现，局段组耳部麻木时间显著低于传统组（Z＝5.285，P＜0.05）；局段组术后暂时性面瘫的发生率显著低于传统组（χ2＝5.379，P＝0.02）；局段组在病人术后切口的主观满意度评分显著优于对照组（t＝6.316，P＜0.05）。术后随访6～72个月，局段组均无复发，传统组中有3例出现术后复发，两组差异无统计学意义（χ2＝1.399，P＝0.237）。见表1。

表1 腮腺浅叶良性肿瘤病人64例局段组与传统组临床资料比较

3 讨论

对于腮腺浅叶的良性肿瘤，传统的方法是采用“S”或“Y”形切口，行面神经解剖+腮腺浅叶及肿瘤切除术。传统手术具有术区暴露充分、手术操作容易的优点，但却存在切口过长、易留疤痕、切除范围较大、容易导致面部凹陷、容易出现面瘫及Frey’s综合征等并发症的缺点［1，7-9］。基于此，许多临床工作者都试图通过改进手术技术达到减少术后并发症、提高切口满意度的目的。近年来，切口内镜辅助手术的迅速发展不同程度上满足了病人对面部美容的需求［6］。本文描述的对象为腮腺改良切口，越来越多的研究证实，与传统的腮腺浅叶切除术相比，腮腺区域性切除术具有诸多优点。近年来，多项系统性综述评价了腮腺区域性切除术和腮腺浅叶切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤的效果，分析结果均显示，腮腺区域性切除术能显著减少手术时间，降低术后暂时性面瘫、味觉出汗综合征、涎瘘等并发症的发生率，却不增加肿瘤复发风险［10］。因此，腮腺区域性切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤具有一定临床优势，值得推广应用。

国内外的研究普遍认为，腮腺多形性腺瘤的安全手术切缘应根据肿瘤部位、大小等分类：最大径小于2 cm的肿瘤的安全手术切缘为0.5 cm，最大径在2～4 cm之间的肿瘤的安全手术切缘为1 cm，而最大径大于4 cm的肿瘤行浅叶切除术［11-12］。本研究纳入的64例腮腺浅叶良性肿瘤，多数为多形性腺瘤，肿瘤最大径的大小为1.0～5.0 cm。因此，处于保守考虑，本人把手术切缘定为1～2 cm（小于2肿瘤的手术切缘为1 cm，大于2 cm的手术切缘为2 cm）。本研究的64例病人中，仅有1例大于4 cm。因此，本研究采用的1～2 cm的手术切缘是可以保证局段组较低的复发率。

本研究采用随机分组的方法把64例腮腺浅叶良性肿瘤病人分配到不同的两组，两组病人在年龄、性别、肿瘤大小等基本资料方面差异无统计学意义，提示两组病人的基本资料具有较好的一致性。通过进一步分析发现，局段组手术时间显著短于传统组，这主要是因为局段组所采用的局段“S”形切口较短，并且局部面神经解剖及区域性切除也大大节省了手术的时间。同时，我们还发现局段组术中平均出血量明显小于传统手术组，局段组手术切口小、切除范围小、手术时间短，这些都是造成局段组术中出血量少的主要原因。

本研究发现，局段组术后暂时性面瘫的发生率显著低于传统组。暂时性面瘫是由于解剖面神经及其分支时由于牵拉、止血时热传导及术区肿胀压迫等导致面神经水肿引起的。减少面神经的暴露是减少面神经损伤的有效手段之一，局段组均局部解剖面神经，大大减少面神经的暴露机会，而传统组常规解剖面神经的五个分支，面神经暴露的多，因此传统组面神经损伤的几率要远远大于局段组。局段组耳前“1”或“L”切口和平行下颌缘的弧形切口病人术后均无耳部麻木感，小“s”切口病人耳部麻木时间明显低于传统“S”切口，局段组切口利于保护耳大神经的分支，从而尽可能的避免腮腺术后耳部麻木的并发症；局段组术中一般不结扎腮腺导管，减少涎腺瘘的发生，从而提高了病人的生存质量。

此外，局段组病人术后对面部瘢痕满意度明显高于传统组，病人术后满意度的高低主要取决于两个方面：（1）手术切口的美容程度；（2）病人术前对切口美容程度的希望值和需求程度。本研究发现，局段组手术切口的长度和瘢痕程度均明显优于传统组，这是局段组病人术后满意度较高的主要原因。由此可见，局段“S”形切口在腮腺浅叶良性肿瘤区域性切除中具有兼顾疗效和美容的优点，效果良好，值得临床推广。

综上所述，局段“S”形切口是传统“S”形切口的一部分。两者相比，局段“S”形切口具备以下优点：①切口较小，术后病人对颈面部切口美观程度的满意度高；②手术范围小、手术时间短、出血少，术中尽可能的保留正常腮腺组织，对维持面部形态及腮腺功能有重要意义；③术后暂时性面瘫、涎腺瘘、面部及耳部麻木感、Frey’s综合征等并发症相对少；④如果术中快速冰冻病理为恶性肿瘤或者易复发和侵犯周围的良性肿瘤（如：膜性基地细胞瘤）时，可以很容易延长为传统切口进行腮腺扩大切除及颈淋巴结清扫手术。