磁共振胆胰管造影联用动态增强在十二指肠乳头肿大评价的应用

刘 莉

（重庆市九龙坡区中医院放射科 重庆 400039）

重庆地区是胆道结石高发地区。十二指肠乳头及其临近结构的病变，包括肿瘤、结石、炎症、憩室等，均能引起十二指肠乳头肿大、变形。临床实际工作中，对于十二指肠乳头部病变，最常用及直接的方法是ERCP及肠镜。但是上述方法均为侵入性检查，部分患者难以接受。应用磁共振胆胰管造影联用动态增强技术对临床诊断及鉴别诊断十二指肠乳头及其周围临近结构病变具有非常现实的临床意义，但是相关研究国内报道较少。因此，本文回顾性分析80例经肠镜证实十二指肠乳头肿大的患者，对比分析不同病因所致十二指肠乳头肿大的影像学表现，并评价磁共振胆胰管造影联用动态增强在诊断十二指肠乳头肿大中的价值，以提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析80例经肠镜证实十二指肠乳头肿大的患者，其中男性52例，女性28例，中位年龄45.5岁，临床表现：上腹部疼痛不适20例，黄疸53例，消瘦乏力33例，体检发现胆总管扩张2例；病程2个月～10月不等。

病例纳入标准：①十二指肠肿大的诊断标准：充分胃肠道准备后，MRI轴位任意层面十二指肠乳头长径大于10.0mm；②无胃肠道手术史患者，包括ERCP检查、胃及十二指肠手术、胆囊切除术及胆道手术等；③临床、影像及病理资料完整，患者知情同意。

1.2 扫描方法

釆用GE公司生产的1.5T超导型磁共振扫描仪，患者采取仰卧位以体线圈为射频发射线圈，腹部相控阵线圈为接收线圈。

胃肠准备：检查前8h常规禁食，MRI扫描前30min口服2.5%等渗甘露醇液900ml，MRI扫描前再口服300ml 2.5%等渗甘露醇液。为了使十二指肠充分扩张，扫描前患者先右侧卧位1～2min，然后平躺，使等渗液充盈十二指肠降段。

MR扫描方法：常规对十二指肠乳头及胰腺行MRI平扫；动态增强扫描采用采用3D LAVA动态增强扫描序列，扫描范围包括胰头部：层数40～50层，层厚1.6mm，FOV 40cm×36cm，矩阵288×180。以高压注射器经肘前静脉注入钆酸胺注射液15ml，速率3.5ml/s。

1.3 图像分析

MR图像评价由2名放射科高年资主治医师单独分析，若意见不一致，请示上级医师后决定。

具体评价分析方法：先在MRI T2WI序列上确定十二指肠乳头的大致位置，再由动态增强扫描轴扫薄层图像上寻找胆总管，然后沿胆总管向下追踪胆总管十二指肠乳头开口，确认十二指肠乳头位置、形态及长径。以十二指肠乳头-胆总管为中心层面，反复对比观察十二指肠各动态增强扫描期相图像，选择十二指肠乳头显示最好层面进行测量十二指肠乳头长径，选择胆总管胰头上方最宽处测量胆总管最大径。强化均匀性判断方式：于静脉期轴位薄层图像上判断，强化不均匀面积（与病灶主体比较强化不一致面积）大于病灶面积1/4，即为强化不均匀。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS18.0软件进行处理，十二指肠乳头直径、形态、强化均匀性、胆管结石、胆总管下段最大径采用卡方检验或Fisher检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 80例十二指肠乳头肿大的肠镜结果

所有病例均顺利完成MRI及肠镜检查。80例十二指肠乳头肿大中，肠镜证实十二指肠乳头癌21例，胆总管下段癌2例，十二指肠管状腺瘤6例，十二指肠乳头慢性炎症28例，胰腺癌11例，胆总管囊肿6例，神经内分泌瘤4例，胰腺实性假乳头状瘤1例，异位胰腺1例；引起十二指肠乳头肿大的良性病变及恶性病变各40例。

2.2 十二指肠乳头肿大MRI表现

80例十二指肠乳头肿大患者，良性病变40例，包括十二指肠管状腺瘤6例，十二指肠乳头慢性炎症28例，胆总管囊肿6例，胰腺实性假乳头状瘤1例，异位胰腺1例；恶性病变40例。良恶性病变的MRI表现详见表。

表 80例良恶性十二指肠乳头肿大患者MRI表现对照（例）

2.3 磁共振胆胰管造影联用动态增强在十二指肠乳头肿大定性诊断的价值

磁共振胆胰管造影联用动态增强对比80例十二指肠乳头诊断中，恶性病变的定性诊断准确率为95.0%（38/40，95.0%），误诊率为6.25%（5/80，6.25%）。

3讨论

十二指肠乳头肿大病因复杂，最为常见的原因是十二指肠乳头癌及结石所致炎症[1]。十二指肠乳头肿大所致的胆道梗阻，与胆道阴性结石、壶腹周围癌等疾病临床、影像学表现相似，诊断及鉴别诊断较为困难[2]。而对十二指肠乳头肿大病因的术前正确诊断及及对肿瘤性病变的可切除性评估非常关键；本文利用现有MRI技术通过充分胃肠道准备对十二指肠乳头肿大进行显示，对提高术前诊断十二指肠乳头病变的准确率具有非常重要的临床意义，也是本文的创新。

十二指肠乳头是胆总管和胰管的共同开口，是横跨十二指肠肠壁的结构和功能区；以位于十二指肠降段中1/3后内侧壁最为常见。根据胆总管及胰管是否有共同通道及共同开口分为3种类型：（1）共同管型：胆总管和胰管共同开口及通道，约占总数的85%；（2）隔壁型：胆胰管共同开口，无共同通道，约占总数的38%；（3）分离型：胆胰管分别开口，无共同通道，约占总数的38%。本研主要对十二指肠大乳头进行研究，对十二指肠小乳头暂不纳入研究。

内镜下逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）重点在于观察十二指肠、肝内外胆管内貌，可以直接观察十二指肠位置、形态及表面黏膜情况；在发现病灶的情况下，可以进一步进行病理活检。研究表明，ERCP对十二指肠乳头癌的确诊率可达到95.0%～100%[3-4]。但是ERCP对肠道或胆道外病变情况存在局限性，无法观察病变累及范围及有无淋巴结转移。另外，ERCP属于有创性检查方法，部分患者存在恐惧心理，难以接受。部分老年性耐受较差患者也不适宜ERCP检查方法。多数十二指肠乳头肿大患者，胆道梗阻相对较轻，临床实际应用过程中内科保守治疗的较多，这种保守治疗更需要影像学检查技术，特别是MSCT检查方法对十二指肠乳头肿大的病因进行初步筛查。

目前，绝大多数学者应用MSCT对十二指肠乳头肿大进行影像学评价。MSCT扫描速度快，在常规扫描后可获得扫描范围内的全部容积数据，薄层重建可获得高质量的图像。MSCT的多方位重建技术（MPR）及曲面重建技术（CPR）能从任意方向对十二指肠乳头及其毗邻结构进行观察，对观察及测量十二指肠乳头、形态较为准确[4-6]。但是，MSCT应用于十二指肠乳头肿大也存在一定局限性。十二指肠乳头结构细小，其软组织密度与周围组织的密度差异较小，十二指肠乳头及病变的范围难以准确勾画。十二指肠乳头肿大的一个重要原因是阴性结石；但是研究表明，当阴性结石直径＜5.0mm时，MSCT对结石的诊断准确率将大大下降[7]。这些都限制了MSCT在十二指肠乳头肿大中的价值。

因此，将MRCP与动态增强扫描联合应用于十二指肠肿大的诊断，可望提高十二指肠乳头肿大的诊断准确率，减少患者的有创性检查所带来的痛苦，有助于MRI的研究成果向临床转化推广应用。