瞬时弹性成像技术（FibroTouch）诊断慢性肝病肝纤维化的价值

陶宗欣

（贵港市人民医院 广西 贵港 537100）

肝纤维化是各种慢性肝脏损害所导致的肝脏纤维结缔组织过度沉积，也是发展为肝硬化的共同途径。正确评估并及时发现进展期肝纤维化、早期肝硬化是优化慢性肝病管理的关键步骤[1]。但是，大多数慢性肝病导致的肝纤维化均无特异性的临床症状，患者的各项体征和血液生化指标均无异常，如不进行肝脏组织的病理学检查则不易被及时发现。肝脏组织病理学检查是评估肝纤维化的金标准，但作为一项侵入性的检查方法，具有容易损伤正常肝脏组织和患者可接受性较低的缺点。近年来，非侵入性肝纤维化评估方法成为临床研究的热点。瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）是一种新型的非侵入性肝纤维化评估方法，可以通过检测肝脏硬度值（1iver stiffness measurement，LSM）来判断肝纤维化状态，已先后在欧洲、亚太地区及美国被批准应用于临床[2-3]。TE成像技术主要有法国Echosens公司研发的FibroScan（FS）和中国无锡海斯凯尔公司研发的FibroTouch（FT）。FT独有的影像引导探头可辅助操作者更加科学直观的选择最佳检测位置，在检测前避开非肝组织，对于不同人群均可精确定位肝区，保证结果的准确性和可信度。目前TE已广泛应用于临床，辅助诊断、监测肝脏健康状况。

本研究旨在探讨FT诊断慢性肝病肝纤维化的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日—2019年4月30日在广西贵港市人民医院就诊的慢性肝病患者120例慢性肝病患者作为研究对象，其中男83例，女37例，年龄18～70（34.6±10.4）岁。其中慢性乙型肝炎98例，慢性丙型肝炎5例，自身免疫性肝病6例，原发性胆汁性肝硬化4例，胆管发育不良3例，病因不明4例。本研究经医院伦理委员会审核同意，研究对象均签署知情同意书。

1.2 肝脏硬度值（LSM）检测方法

采用FibroTouch-B（无锡海斯凯尔医学技术有限公司）检测，由两名经过培训的专家人员参照FibroTouch用户手册独立完成检查。患者仰卧位，右臂上抬，双手放在脑后以扩大肋间隙，将安装在振动器轴上的超声换能器探头放置在患者肝脏右叶上方的肋间隙中，检测范围为右侧腋前线至腋中线第7～9肋间隙组织，避免肝组织中的囊肿、结节和血管。探头与皮肤表面保持垂直。压力指示器显示适当的位置（绿色和红色之间）。M波形强度分布均匀。当A波形为线性时开始检测。每个振动脉冲提供以千帕（kPa）为单位测量的LSM值。连续检测10次，取中位数LSM值为最终测定结果；每个患者至少成功检测10次，并且成功率大于60%，检测偏差值小于中位值的30%。

1.3 病理学检查

全部患者均行超声引导下肝穿刺活组织检查。采用18G组织自动切割针（美国Bard Magnum组织切割针）获得肝组织，组织长度1.5～2.0cm，完整汇管区≥6，排除肝组织破碎标本（S4期除外）。标本采用10%甲醛溶液固定，石蜡包埋后常规切片，并进行常规HE染色和嗜银染色，在光学显微镜下观察样本。按病毒性肝炎防治方案[4]相关标准做出肝纤维化分期诊断，分为S0期：无纤维化；S1期：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化；S2期：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3期：纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4期：早期肝硬化。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数标准差（s）表示；偏态分布计量资料采用中位数和四分位数[M（QR）]表示，多组间比较采用秩和检验。等级资料相关性分析采用spearman秩相关。采用受试者工作曲线（ROC曲线）面积（AUROC）评价FT的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FT检查的LSM结果与肝纤维化病理分期的关系

120例患者中，病理分期为S0 20例，S1 43例，S2 21例，S3 19例，S4 17例。肝纤维化各病理分期FT检查的LSM结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表。FT检查的LSM结果与肝纤维化病理分期呈高度正相关（r=0.823，P=0.000）。

表 肝纤维化各病理分期的FT检查的LSM结果比较（M，QR）

2.2 FT诊断肝纤维化的价值

FT诊断肝纤维化（S≥2）的LSM最佳阈值为7.3kPa，敏感度为84.2%，特异度为85.7%，ROC曲线下面积为0.914（95% CI：0.848～0.957）。见图1。

图1 FT诊断肝纤维化的ROC曲线

2.3 FT诊断肝硬化的价值 FT诊断肝硬化（S=4）的LSM最佳阈值为17.4 kPa，敏感度为100.0%，特异度为94.2%，ROC曲线下面积为0.974（95% CI：0.927～0.994）。见图2。

图2 FT诊断肝硬化的ROC曲线

3 讨论

肝纤维化是所有慢性肝病的结果[5]。慢性肝病患者的进展和治疗取决于肝纤维化的阶段。在慢性肝病患者中，肝纤维化的精确分期是决定是否使用抗病毒治疗的指标之一[1]。肝活检被认为是诊断慢性肝病、坏死性炎症活动分级和肝纤维化分期的“金标准”[6-7]。然而，当活检标本很小或支离破碎时，取样误差可能导致低估肝纤维化的程度。此外，病理检查为主观检查方法，其判断结果可能会受到观察者业务水平的影响。另一方面，肝活检由于具有侵入性，故不适合重复检查，因为可能会导致严重并发症，甚至死亡[8-9]。FT是一种新的无创肝纤维化诊断方法，具有快速、无痛、可重复和易学的有点，在慢性阻塞性肺病患者中有广泛的应用，包括冠心病、冠心病、NASH和PBC患者。本研究将FT应用于慢性肝病患者肝纤维化检查，结果显示，FT检查的LSM与肝纤维化病理分期呈高度正相关，这提示可以将LSM作为一项诊断肝纤维化的指标。

本研究将LSM作为一项指标来评估FT诊断肝纤维化价值，并确定了诊断慢性肝病患者肝纤维化和肝硬化的最佳阈值。本研究结果显示，LSM值为7.3kPa是诊断显著纤维化的最佳阈值，其AUROC为0.914。诊断肝硬化的最佳阈值为17.4kPa，其AUROC为0.974。这与段维佳等[10]的研究显示FT诊断肝纤维化的最佳阈值为7.1kPa，AUROC值为0.812，检测肝硬化的最佳阈值为15.5kPa，AUROC值为0.99及与戴雯等[11]的研究显示FT肝纤维化的最佳阈值为7.55，AUROC值为0.815，诊断肝硬化的最佳阈值为15.25kPa，AUROC值为0.920接近。王荣琦等[12]的研究也显示，FT诊断肝纤维化和肝硬化的AUROC分别为0.894和0.961。说明FT诊断肝纤维化和肝硬化均具有较高的诊断价值。证实了FT是一种可靠、无创的诊断肝纤维化和肝硬化的方法。

本研究显示，FT在诊断肝纤维化（S≥2）表现良好，其最佳阈值的诊断灵敏度为84.2%，特异度为85.7%；而检测肝硬化（S4）的表现非常好，敏感度为100.0%，特异度为94.17%。这些结果与以前的研究相一致[11,13]。这种差异的原因可能是本研究慢性乙肝的患者占的比较较大，而慢性乙肝患者往往存在总胆红素升高。总胆红素升高可能影响FT检测肝纤维化的准确性，这可能是当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的总胆红素高，从而发生肝细胞性黄垣，导致肝脏的弹性升高。有研究[14]显示，在存在急性肝炎的情况下，FT评估肝硬化的程度可能被高估。Sagir等[15]对急性肝损黄疸的患者进行了FS检测，发现肝弹性值随着黄痘下降而降低，表明总胆红素水平对肝LSM有影响。尤其是轻度肝纤维化患者比明显肝纤维化患者更容易受到高总胆红素水平的影响[16]。但如要确定总胆红素水平对FT检查的影响有多大，则需要进一步研究。这提示在进行FT检查前，应检测患者的总胆红素水平，避免出现高估的现象。

本研究主要评价FT在诊断肝纤维化和肝硬化方面的价值，未能分别评价FT诊断肝纤维化各阶段（S0、S1、S2、S3和S4）的价值，主要原因为样本量过少，而如要评价FT诊断肝纤维化各个阶段的价值，需要更大的样本量来划分肝纤维化的各个阶段。这是本研究的一个局限性。另外，由于受到地域、人群及环境的差异影响，国内外各个研究报道的FT诊断肝纤维化和肝硬化的最佳阈值存在差异。因此，本研究中报告的最佳阈值应视为特定于本文中的人群研究，不能外推至其他人群，这是本研究的另外一个局限性。