不同体质指数的高龄病人夜间翻身间隔时间探讨

压疮现更名为压力性损伤(pressure ulcers,PU)[1]，常见于长期卧床不能自理的老年病人，其危险因素包括长期卧床无自主活动、机体营养较差等。使用气垫床可以有效降低卧床病人压力性损伤发生率，提高病人舒适度，但其并不能完全替代翻身，定时为活动受限病人翻身，尤其是夜间翻身仍是护士一大工作负担。研究显示：我国护士工作时间普遍较长，夜班次数较多，且夜班护士工作压力、疲溃感显著高于白班护士[2-3]。为掌握不同体质指数(BMI)高龄病人对夜间4 h翻身时间的耐受性，科学地制订病人翻身计划，减轻夜班护士工作量，本研究选取某三级甲等医院保健病房长期使用气垫床的67例高龄病人作为研究对象，根据病人不同体质指数进行分组，并对各组相同翻身间隔时间的压力性损伤情况进行比较。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法抽取2017年3月—2017年7月某三级甲等医院保健病房长期使用气垫床的67例高龄病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥80岁病人；②长期使用气垫床且生活完全不能自理病人；③住院后实际卧床时间≥7 d的病人；④干预前翻身间隔均为2 h的病人；⑤干预期间使用三角形减压枕的病人；⑥鼻饲饮食病人；⑦皮肤完整、无异常且易于观察的病人；⑧病人或家属签署知情同意书。排除标准：①患有影响皮肤状况观察疾病的病人；②感染、严重水肿或恶病质病人；③因病情限制，有医嘱制动或禁止翻身病人；④精神躁动病人；⑤存在可能导致研究对象不依从或失访因素的病人。根据BMI将病人分为3组：对照组(24例)BMI为18.5～24.9 kg/m2；消瘦组(21例)BMI<18.5 kg/m2；超重组(22例)BMI>24.9 kg/m2。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组一般资料比较详见表1。

表1 3组病人一般资料比较

注：均P>0.05

1.2 干预方法

3组病人夜间(18:00至次日06:00)翻身频率均为4 h翻身1次，日间(06:00至18:00)翻身频率均为2 h翻身1次；每次翻身均采用轴线翻身法，翻身体位为左侧卧位→仰卧位→右侧卧位交替操作，侧卧角度为30°，以30°角三角形减压枕支撑；翻身操作由长期照护病人的护工协助当班责任护士完成；翻身床尾挂翻身卡，每次翻身时观察病人皮肤情况，并按要求记录于翻身卡上；每日14:00至16:00由当班责任护士采用住院病人压力性损伤危险因子Braden评估量表对病人压力性损伤危险因子进行评分，评分结果记录于表。干预时间为7 d。

1.3 评价指标

干预后，对3组病人压力性损伤情况(损伤发生例数、损伤程度、损伤时间、损伤位置)、治疗情况(治疗方式、治疗时间及治疗结局)及病人翻身花费时间进行评价。压力性损伤主要包括6期：1期指皮肤完整，出现指压不变白的红斑；2期指部分皮层缺损伴真皮层外露；3期指皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和(或) 焦痂；4期指全层皮肤和组织缺损形成溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和(或) 焦痂；不可分期指损伤程度不明的全层皮肤和组织缺损；深部组织损伤指持续指压不变白的深红色、栗色或紫色[4]。干预期间如病人出现30 min压之不褪色的红斑或伴有疼痛感，即1期压力性损伤，则终止该病人试验进程，计入最后数据统计。

1.4 统计学分析

2 结果

研究发现：超重组翻身时间长于对照组和消瘦组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预过程中，消瘦组及超重组均出现1期压力性损伤，其中，超重组压力性损伤发生率高于消瘦组及对照组，消瘦组压力性损伤发生率高于对照组，但两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)，原因可能与病例数较少有关。3组均未见1期以外的其他程度压力性损伤。3组病人压力性损伤发生情况及病人翻身花费时间比较见表2，1期压力性损伤病人情况比较见表3。

表2 3组病人BMI、压力性损伤发生情况及病人翻身花费时间比较

1)与对照组比P<0.05；

2)与消瘦组比P<0.05

表3 1期压力性损伤病人情况比较

3 讨论

压力性损伤重在预防。预防压力性损伤最简单、有效的方式仍然是评估病人皮肤、营养、病情等情况，进行定时、有效翻身，从而减少局部皮肤受压时间。目前临床仍将卧床病人最佳翻身时间定为至少2 h 1次[5]。体位变换是预防高危病人压力性损伤的重要措施，而体位变换频率，则要根据正在使用的压力再分布支撑面、病人组织耐受度、活动及移动能力、总体医疗状况、全部治疗目标、皮肤状况和舒适度等确定[6]。研究发现：翻身是一个动态过程，翻身频率有个体差异，使用减压支撑面翻身可适当延长[7]。Meta分析结果显示：在使用减压床的前提下，3～4 h翻身不会增加压力性损伤发生风险，且以成本效益角度考虑，4 h翻身间隔效果最佳[8-9]。医院长期卧床病人的翻身工作是护士工作的重要内容。若病人体型偏重，则翻身时间较长。故本研究选择不同体质指数的高龄卧床病人(年龄≥80岁)作为研究对象，旨在为制订该类病人的翻身计划提供针对性指导。

美国2006年和2007年的压力性损伤流行病学调查结果显示：偏瘦和偏胖体型病人压疮发生率明显高于BMI正常的病人[10]。BMI>30 kg/m2的肥胖病人，BMI越高，发生压力性损伤的概率越大[11-12]。BMI正常的病人，BMI越高，皮下脂肪越厚，则越不容易发生压力性损伤[13]。本研究对照组为正常BMI病人，均未出现皮肤异常，其原因可能是正常范围BMI病人营养均衡，皮下脂肪层厚度适宜，除自身减压能力外，还可防止因外界压力阻断机体内血运引发压力性损伤。消瘦组为低BMI病人，出现2例1期压力性损伤，损伤部位分别为骶尾部和右足外侧，原因可能为低体重病人，营养较差，皮下脂肪薄弱或缺乏，骨突处皮肤缓冲减压作用减弱，卧床时骨隆突处承受较大的垂直压力，容易发生压力性损伤。超重组为肥胖体型病人，出现3例1期压力性损伤，损伤部位分别为1例枕骨部，2例骶尾部，其压力性损伤发生情况可能与以下原因有关：①体重过重病人组织中脂肪较多，卧床时受压部位毛细血管血流阻力大，可能导致局部组织缺血；②体重过重病人骨突处承受的压力大于体重较轻或体重正常病人，压力性损伤发生危险增加；③体重过重病人代谢较快，容易出汗，皮肤有时或持续处于潮湿状态，汗液刺激皮肤，导致皮肤酸碱平衡失调，对外界刺激的抵抗力减弱，进而压力性损伤发生风险增加；④卧位时皮肤受到的下滑摩擦力、剪切力均较大，更容易出现压力性损伤。夜班护士需根据病人实际情况，如年龄、营养程度、皮肤潮湿程度、卧床时间、病情变化等进行系统评估，从中获得发生压力性损伤的预警信息，进而选择个体化的翻身间隔。