重症冠状动脉旁路移植术后心力衰竭应用左西孟旦的临床效果观察

薛军 石磊（通讯作者）

（武汉亚洲心脏病医院成人恢复室 湖北 武汉 430022）

冠心病是一种由冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）甚至心肌坏死（心肌梗死）的心脏病，亦称缺血性心肌病；其中伴有左室明显扩大、左室收缩功能减退、二尖瓣反流、室壁瘤形成、室间隔穿孔的，称为重症冠心病[1]。此类患者往往需要行冠状动脉旁路移植手术（CABG）治疗，由于患者术前心功能差，手术创伤打击大，加上各种原因导致的心肌缺氧、体外循环以及麻醉药的影响，可使心功能进一步减退而引起心力衰竭，出现低心排综合征。表现为低血压、心率快、尿少或无尿、四肢湿冷等情况，甚至危及生命。左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，它可以增加心肌收缩力，而不增加细胞内钙浓度。同时通过开放血管平滑肌细胞膜以及线粒体膜上ATP敏感型钾通道，使血管扩张，而不增加心肌耗氧[2]。本研究目的为观察重症冠状动脉旁路移植术后心力衰竭患者应用左西孟旦的有效性及安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年5月－2017年5月行冠状动脉旁路移植手术患者40例。男性25例，女性15例。均符合以下条件：⑴经冠状动脉造影检查证实有严重的左主干或三支血管病变的冠心病患者；⑵存在慢性心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），超声心动图左室射血分数（LVEF）≤40%；⑶无严重肝肾功能不全。

1.2 方法

所有患者均在全麻低温体外循环下行冠状动脉旁路移植手术。术中经主动脉、腔静脉插管建立体外循环，经主动脉根部灌注先温后冷的含血停跳液，取左乳内动脉及大隐静脉行冠状动脉旁路移植术。体外循环期间维持平均动脉压5.33～9.33kpa（60～90mmHg），中心静脉压0.59～1.18kpa（6～12cm H2O），尿量5～10ml/kg/h，体外循环时间（83.9±24.7）min。术后常规行机械通气及血流动力学监测，给予抗血小板（阿司匹林）、强心（多巴胺）及扩冠（硝酸甘油）治疗，并根据尿量情况适当应用呋塞米利尿。术后1 h内开始用微量泵持续静脉泵入左西孟旦0.1～0.2ug/kg/min（齐鲁制药有限公司生产，每支5 ml：12.5mg，批号：20100043），持续24h。

1.3 监测与标本采集

分别记录用药前及用药后1h、6h、12h、24h、48h的血流动力学指标，并抽血测定相应时间节点的肌钙蛋白I、N末端B型利钠肽、丙氨酸氨基转移酶及肌酐值。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

所有患者在冠状动脉旁路移植手术相关术前危险因素及手术经过上无显著差异（P＞0.05），而术后均出现不同程度的左室射血分数（LVEF）下降。持续静脉泵入左西孟旦后1d开始出现肌钙蛋白I和N末端B型利钠肽的下降及左室射血分数的升高，用药后3d得到显著改善（P＜0.05）。用药后血流动力学平稳，24h后中心静脉压、肺毛楔压开始下降，48h后到达高峰（P＜0.05）。用药过程中丙氨酸氨基转移酶及肌酐值结果差异无统计学意义（P＞0.05），平均动脉压有下降趋势，而心率有增快趋势，24h时最明显，但均无症状性低血压及心动过速，见表1、表2。

表1 不同时间点测定平均动脉压、中心静脉压、肺毛楔压、心率（±s）

表1 不同时间点测定平均动脉压、中心静脉压、肺毛楔压、心率（±s）

心率（bpm）用药前82.8±15.49.6±2.528.5±8.197.9±8.7用药后1h84.6±20.89.4±2.427.0±7.296.9±10.0用药后6h85.3±15.59.3±3.527.3±6.598.8±11.1用药后12h83.7±14.49.1±2.926.4±7.0103.7±10.3用药后24h77.5±13.67.3±3.324.6±4.3111.4±9.5用药后48h72.0±11.26.5±2.322.6±3.2112.8±11.4监测时点平均动脉压（mmHg）中心静脉压（cmH2O）肺毛楔压（mmHg）

表2 不同时间点测定cTnI、BNP、ALT、Cr、EF（±s）

表2 不同时间点测定cTnI、BNP、ALT、Cr、EF（±s）

射血分数（%）用药前0.22±0.13972.4±205.442.2±3.879.4±6.236.5±3.8用药后1d1.65±0.582742.7±418.748.5±2.588.2±5.137.3±2.7用药后2d0.92±0.432019.2±510.939.9±2.686.5±8.438.8±1.4用药后3d0.63±0.371503.1±362.240.1±3.978.3±4.542.5±2.6监测时点肌钙蛋白I（ng/ml）N末端B型利钠肽（pg/ml）丙氨酸氨基转移酶（IU/L）肌酐（mmol/L）

3.讨论

左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂，通过与肌钙蛋白C结合增加收缩蛋白对Ca2+的敏感性，从而增强心肌收缩。有研究表明，使用左西孟旦后可明显增加心肌收缩力，降低肺毛楔压，而不增加心肌耗氧量，不引起心律失常的增加，无负性舒张作用[3-7]。同时左西孟旦还有开放平滑肌钾通道，扩张冠状动脉，促进NO合成，改善心肌供血的作用[8]。本研究发现，使用左西孟旦后N末端B型利钠肽较用药前明显下降，差异有统计学意义，这和Nieminen等研究结果相符[9]。左西孟旦临床应用的最大优势在于增加心肌收缩力的同时，不仅不增加心肌氧耗，还能改善心肌代谢，在缺血性心肌病导致的急性心力衰竭治疗中应用潜力巨大[10]。

重症冠状动脉旁路移植术后心力衰竭患者使用左西孟旦，可有效降低肌钙蛋白I和N末端B型利钠肽，迅速改善血流动力学状态，提高左室射血分数，证实临床有效。应用左西孟旦后出现了一定程度的平均动脉压下降，这可能与其降低体循环阻力有关[11]。

本研究结果显示：在治疗过程中患者未出现有统计学意义的肝肾功能变化，无症状性低血压及恶性心律失常等不良反应，表明其安全性较好。但本研究为单中心，样本量较少，观察时间短，其远期疗效及安全性还待进一步明确。