静脉输液不合理医嘱用药分析及干预

黄明明

（汕头大学医学院第一附属医院 广东 汕头 515041）

卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》的出台从政策层面规范了静脉药物配置中心的建设静脉输注是临床常用的给药方式，据不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达80%以上[1]。我院静脉配置中心专职药师对静脉用药调配医嘱进行适宜性审核后，对静脉用药安全合理起到了积极的作用，现将2018年度实践工作中记录的不合理医嘱进行整理分析，保证临床用药安全。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次研究资料源于我院静脉用药调配中心（PIVAS）2018年1月—2018年12月所接收的988985条输液医嘱。

1.2 方法

根据PASS系统结合药品说明书及相关参考文献对不合理医嘱进行登记整理归纳和分类。

1.2.1 处方合理性审核依据 根据药品说明书、《中华人民共和药典临床用药须知》（2005年版）[2]、《静脉用药物调配技术》和《459中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》、《中国国家处方集》[3]、《新编药物学》(第17版)[4]等参考资料并结合相关药学研究文献资料。

1.2.2 干预方法 （1）通过电话形式通知临床医师更改医嘱；（2）若无法及时联系医师则将不合理医嘱退回病区让护士代为转告后再做处理；（3）对不合理医嘱定期统计整理，供本科室及临床学习，从而提升药师及医护的用药知识水平以减少不良反应发生率。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

审核长期医嘱及临时输液医嘱共计988985条，其中不合理用药有292条，占比0.03%，具体类型和占比，见表1。

表1 不合理输液医嘱类型及构成

3.分析

3.1 配伍禁忌

在临床治疗中,经常用两种或者两种以上药物联合应用。但对于联用有配伍禁忌的药物,联用后会引起药物药效或理化性质的变化,可能会产生更多的毒副作用[5],对治疗效果和用药安全造成影响。我院不合理医嘱常见的配伍禁忌包括：

3.1.1 艾迪加氯化钾注射液，艾迪为中药注射液，成分较复杂，建议单独冲配。

3.1.2 维生素k1加维生素C会产生配伍理化变化，可能出现浑浊、沉淀、变色或活性降低，不予配伍[6]。

3.1.3 注射用兰索拉唑与10%氯化钾会发生白色沉淀[7]，其应避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。

3.1.4 脱氧核苷酸钠注射液加氯化钾不合理，说明书注明不要与其他注射液混用。

3.1.5 旨维加维生素C配伍不合理，因为旨维里面含有维生素k1与维生素C会产生配伍理化变化。

3.1.6 多烯磷脂酰胆碱加氯化钾或胰岛素不合理，说明书注明多烯磷脂酰胆碱不可与其他任何注射液混合注射。

3.2 输液溶媒选用不合理

注射剂的输液溶媒选择不当，会改变药物的PH值，使药物的稳定性下降，从而影响疗效，严重的可能到导致不良输液反应的发生。溶媒更换会导致药物效价降低，浓度降低，结晶等。我院常见输液溶媒选用不合理的药物，见表2。

表2 输液溶媒选用不合理

3.3 药物剂量不合理

药物常用量是指既能对机体产生明显的治疗效果，同时引起药物毒性反应较小，一般而言，药物常用量比最小有效量大，但又在安全范围内[8]。给药剂量小，药物浓度低，不仅达不到治疗效果，还会增加耐药性，假如给药剂量太大会造成医药资源浪费和增加药物的不良反应，临床治疗时必须严格控制给药剂量。常见药物剂量不合理医嘱如：1.注射用红花红色素（150mg/瓶）2瓶，qd超量。注射用红花红色素说明书的用法用量是每次一瓶，每日一次。2.脱氧核苷酸钠注射液50mg用4支超量，说明书注明静脉滴注一次(1～3支)，一日一次。3.前列地尔2支qd超量，说明书注明成人一日一次，1-2ml。4.纤溶酶（100IU/瓶）2IU不足量，说明书记载静脉滴注用量一般为100-300IU，5.脂溶性维生素2支qd超量，说明书注明一次一支，一天一次。

3.4 超浓度用药

静脉用药需要适宜的浓度才能发挥最好的疗效，药物浓度过高易导致药品发生不良反应。（1）氯化钾浓度过高（超过3.4g∕L），易引起患者静脉剧痛，还可导致心脏停博[9]，只有当体内缺钾引起严重的快速型异味心律失常，补钾浓度可提高0.5%，个别1%，补钾量≥10g∕d[10]。同时临床需要加强监测，因此在遇到补钾浓度过高的医嘱，需及时与病区联系，了解患者具体情况。尤其在审方过程中，由于临床对有些溶媒本身含钾量的不熟悉，在使用这些溶媒再加入氯化钾时导致钾超量，应引起审方药师的注意。各溶媒中含钾量归纳，见表3。

表3 部分含钾溶媒中的含钾量

（2）泰能1g两瓶加入100ml的溶媒中溶解不完全导致输液浑浊；（3）丙氨酰谷氨酰20g加入250ml溶媒中浓度为8%，说明书注明本品的最大浓度不应超过3.5%；（4）灯盏细辛注射液4支加入100ml的溶媒中超浓度，说明书注明用0.9%氯化钠注射液250-500ml稀释。

3.5 其他不合理

（1）医嘱录入不合理：包括重复开药药物数量录入错误等，如血塞通2支开成20支。（2）药物选用不合理，如凯纷注射液用于9岁儿童，凯纷注射液说明书中指出儿童使用的安全性尚未确定，因此儿童不宜使用。（3）溶媒未排水，如4支美能（20ml/支）、4支10%氯化钠（10ml）同时加入250ml0.9%NS中等。

4.讨论

静脉输液的安全性、有效性尤为重要，根据我院2018年静脉用药调配中心审方存在的问题，建议做以下方面持续改进：①不断提高医师、护士的工作责任心，熟练电脑操作，减少电脑医嘱的录入错误的发生，②配备高层次的审方药师，加强对审方药师的专业知识培训，③加强药师与医护人员的沟通与交流，对于有争议的不合理医嘱，建议药师定期与医护人员分析讲解，并对不合理医嘱汇总分析提出整改意见，从而降低不良反应发生率，④加强与医院行政部门的沟通反馈，得到医院行政职能部门的支持，促进合理用药。