陆家龙教授基于平调肝肾阴阳理论辨治老年高血压及其慢性肾损害的经验

戴莉雯 胡志宇 赵茜 毕秋颖 吴佳丽 魏丹霞

摘要：随着年龄的增长，血管弹性及结构的改变，老年人血压波动较大给降压药的规律使用带来一定的困难，同时，血压波动大又可加速慢性肾脏的损害。通过分析名老中医陆家龙教授对老年高血压及其慢性肾损害中医病因病机的认识及遣方用药精髓，阐述了平调肝肾阴阳是防治老年高血压及其慢性肾损害的关键，滋水涵木、养肝益肾的治疗原则具有重要的临床指导意义。

关键词：平调肝肾阴阳;老年高血压;慢性肾损害

中图分类号：R544.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）09-0003-03

我国60岁以上人群中40%～45%患有高血压，由高血压导致的肾损害也逐年增加，因此老年高血压性肾损害的预防和治疗不容忽视[1]。由于大动脉弹性减低和自身顺应性降低，老年人的血压波动较中青年的血压波动大。近年来现代医学治疗老年性高血压要求在降压达标的同时，也需要特别重视因降压速度过快给老年人带来的不利影响[2]。高血压是肾小球滤过率下降的危险因素，与年龄相关，血压变异性的增大能加快肾小球滤过率的下降[3]。著名老中医陆巨卿之子及陆氏气阴学术传人、云南省荣誉名中医，陆家龙教授（以下尊称“陆老”）通过平调肝肾阴阳对防治老年高血压及其慢性肾损害取得较好的作用。

1 老年高血压及其慢性肾损害的中医病因病机及发病特点

1.1 肝体用阴阳失职—“肝气衰”为老年高血压阴阳失调之起始 《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰”。《素问·六节藏象论篇第九》中记载：“肝为罢极之本”。随着年龄的增长，或因情志，或因饮食，或因劳累，老年人易脾气亏虚，土不荣木，肝血生化乏源，肝气乃肝之精气，精血同源，故肝氣乃衰。肝为风木之脏，体阴而用阳，肝以血为体，以气为用，体阴以藏血，用阳以疏泄。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛不得太息，爪甲枯，面青善悲怒，如人将捕之，是肝气之虚也。”。陆老认为气属阳，血属阴，老年高血压病由于肝气衰无力载血、载津上行头目，或肝气不足无以化生精血、阴不制阳、肝阳上浮，均可见头目昏花、视物模糊、口干面燥等，阴阳失调此之谓也。

1.2 肾精气阴阳失调—“肾藏衰”为老年高血压及慢性肾损害之发展 《素问·上古天真论》曰：“七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。《素问·六节藏象论》中记载：“肾者，主蛰，封脏之本，精之处也”。随着年龄的增长，或因体弱，或因久病，或因劳作，老年人肾精渐衰，肾藏精，精化血，肾精亏虚，血化生无源，血为气之母，则肾气虚衰。陆老认为，蛋白质属人体的精微物质，肾阳不足，固藏蒸腾气化作用减弱，体内精微物质失于封藏，故临床出现蛋白尿;《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，精微物质属后天之精，营养肾的先天之精，精微物质长期流失，久致肾阴亏虚，阴损及阳，亦见肾阳虚之证。陆老认为肾内寓真阴真阳，精属阴，气属阳。肾阴不足，不能制阳，则相火偏亢，久伤肾灼络则精血外溢于尿而发病[4]。临床常见潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等症。肾阳虚衰，不能制阴，则虚寒内盛，临床常见畏寒肢冷、或浮肿、或泄泻、舌淡苔白、脉沉迟无力等症。

1.3 肝肾阴阳虚衰—“水不涵木”为老年高血压及其慢性肾损害逐渐加重之枢纽 肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精。肝肾同源，肾精与肝血，荣则同荣，衰则同衰。肝属木，肝阳助肾阳气化，对人体起温煦、推动和疏泄的作用;肾属水，肾阴为一身阴液之根本，肾水可以滋养肝木，肝阴得到肾阴的资助，使肝的阳气不至过亢，反之，肾阴不足，水不涵木，则易导致肝阴不足。因乙癸同源，故肝阴不足往往易与肾阴不足合并出现。肝肾之阳，是全身阳气的根本，阳气虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，阳气郁积之处，可引起各种热象，成为典型的浮火表现[5]。肝肾虚衰，血脉失于温养，脉管收缩，外周血管阻力增加，气机不畅，瘀血阻滞脉管，易现肾络而有尿损;另外，肾阳不能蒸腾气化水液，水液运行代谢失调，出现湿痰浊水饮阻滞脉管，上犯清阳之位，均可导致血压升高[4-5]。是故气血不足，肝肾失养，阴阳失调，兼有瘀滞是为老年高血压的基本病理机制。

2 老年高血压及其慢性肾损害的治疗原则

2.1 以平调肝肾阴阳为治疗大法

2.1.1 滋养肝阴以平肝阳，肝体阴而用阳得复 肝阴具有滋养、宁静、柔润的一面，并能制约过亢的肝阳。在治疗上宜取张景岳之“阴中求阳”法，予以温养。养者，补中兼润之意也[6]。故陆老经验方中用黄芪，性微温味甘，其功为益卫固表，补气升阳。土旺则木荣，加以浮小麦、炒谷麦芽健脾益气，肝血化生有源，体充则用强，养肝体才能足肝用，配以少量当归养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生，而虚热自退。肝血充盈则肝阴充足，滋阴以潜阳。故配伍天麻、钩藤镇静熄风、平肝潜阳。清代尤怡《金匮翼·胁痛》论治肝虚胁痛时讲到：“肝体阴而用阳。此以酸甘补肝体，以辛味补肝用”。若肝用太过，治疗往往以酸泻甘缓为主，佐以辛凉或辛润，若肝气疏泄升散太过，宜用酸味药折泻肝用，配伍甘味药缓和肝用[7]，故陆老常用方中用以白芍、大枣等药酸甘化阴，柔肝缓肝。

2.1.2 滋养肾阴以助肾阳，肾气得充 肾为水火之脏，藏真阴而寓真阳，阴阳是可分而不可离。故治肾必须阴阳相济，肾气充沛，方能固摄精微物质。明代张景岳主张补肾阴时，不可过猛致使阳气受伤;相反补益肾阳时，也不可过度而损耗了阴气。治阴虚时应注意维护阳气，治阳虚要注意维护阴气。结合病因病机，陆老认为，治疗老年高血压病应滋养肾阴、补益气血、活血通络，故方中山药补肾涩精，平补以疏调气机;阳生阴长，阴血的滋润有赖阳气的温熙，有形之血生于无形之气，故配伍黄芪补脾益气以配阳助阴，以资化源，使气旺血生。现代药理研究表明，黄芪具有利尿、强心、增加免疫力等多种作用，黄芪对肾炎蛋白尿亦具有一定的治疗作用[8];首乌性微温，味苦、甘、涩，其功为补益精血，故配伍制首乌通补肝肾阴阳;黄柏苦寒沉降，清热燥湿，内旨于清下焦虚热;白芍，味苦微酸，性凉多液，善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出。

2.1.3 滋水涵木，以平为趋，阴阳平调 《医宗必读·乙癸同源论》[9]中明确提出了“乙癸同源，肝肾同治”的著名学术思想。肾阴与肾阳为五脏阴阳之本，《临证指南医案·肝风》[10]中曰：“其有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，赖肾水以涵之，血液以濡之……则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，以平肝阳;肾阳资助肝阳，共同温煦肝脉，可防肝脉寒滞。陆老认为应滋肾阴养肝血，调衡肝肾之阴阳，则血压可平，故方中配伍桑寄生性平，味苦、甘，功善补益肝肾、滋肝肾之阴;白芍，其味酸，能入肝以生肝血[11]，滋养肝血、肾阴以益肾精固肾气。陆老提出预防及治疗老年高血压及其慢性肾损害，不是一味的追求降压防止对肾脏的损害，而是滋肾以平肝之逆，达到“阴平阳秘”的动态平衡，血压稳定于正常范围才能达到防治疗慢性肾损害的治疗目标。

3 医案举隅

李某，男，64岁。患有高血压八年余，长期服用降压药培哚普利 5mg qd，长期口干口苦，烘热汗出，夜寐差，梦多，小便偏黄，大便偏干，偶有头晕耳鸣、腰膝酸软。血压波动在150～160/90～100mmHg。此次因劳累后头昏耳鸣加重就诊，伴双下肢I度水肿，舌微暗红苔薄白少津，脉弦细，尿微量蛋白98mg/L，西医诊断为高血压肾病。患者坚持服药1月，诸症逐渐改善，病症无反复，长期困扰之口干、口苦及烘热汗出得到有效控制，睡眠、二便恢复正常。舌转红润苔薄白，脉稍细。复查尿微量蛋白21mg/L，双下肢水肿消失，血压波动幅度控制在120～130/80～90mmHg之间。

按：高血压属祖国医学“眩晕”范畴，患者年过六旬，脾气渐亏，肝血不足，精血同源，肾阴亏耗，阴不敛阳，虚阳上浮，导致肝肾阴阳失调，故见头昏耳鸣，烘热汗出，口干口苦。肾阳不足，失于封藏，故见尿微量蛋白。采用桑寄生、制首乌、山药补肾填精，白芍、大枣酸甘化阴养血，黄柏清热燥湿以制约滋阴之品;黄芪益气升阳，钩藤平肝潜阳;配以当归活血化瘀。诸药合用以达滋肾阴养肝血、平调肝肾阴阳之功。

4 小结

云南省名老中医陆家龙教授强调高血压及其慢性肾损害发病的关键在于肝肾阴阳的失调，治疗不宜单纯降压，而在于“调”，通过平调肝肾气血阴阳，阴阳平衡，才可以达到血压逐渐平稳、症状逐渐控制的目的。其临床经验方“桑芪首乌汤”诸药合用共奏滋水涵木、养肝益肾之作用，值得推广使用。

参考文献：

[1]耿燕秋，张建荣，王伟夫.老年高血压性肾损害的临床分析[J].中华保健医学杂志，2010，12（2）：94-96.

[2]張韶英.老年高血压防治指南解析[J].医学新知杂志，2015，25（3）：167-170.

[3]阮志芹，李华.原发性高血压和肾功能减退的相关性[J].中华高血压杂志，2017，25（1）：22-26.

[4]陈宗标，文芳.“肝肾同治”治疗隐匿性肾炎[J].中医临床研究，2017，9（19）：69-70.

[5]刘珺，颜琼枝，韩天雄，等.颜乾麟治疗原发性高血压经验[J].中医杂志，2015，56（13）：1099-1101.

[6]李文明，蔡兆华.浅谈“肝气虚”[J].国医论坛，2000（1）：48.

[7]何流，钱会南.从哲学体用观探讨“肝体阴用阳”的含义[J].环球中医药，2016，9（10）：1273-1274.

[8]林妮，潘竞锵，官娜.黄芪对小鼠利尿作用机制及其物质基础的研究[J].今日药学，2014，24（7）：481-483+488.

[9]李中梓.医宗必读[M].上海：上海卫生出版社.1957：14.

[10]叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社.2006：19.

[11]杨素芳.白芍在方剂中的配伍意义[J].福建中医学院学报，2007（5）：31-33.

（收稿日期：2019-03-25）