张怡教授治疗慢性萎缩性胃炎的经验

刘新茹 张怡 曾进浩 马学 刘嘉薇 郭宇

摘要：慢性萎缩性胃炎已发展为临床常见慢性胃病，其病程缠绵难愈、反复发作，且西药难以逆转，严重影响患者的生活质量。笔者导师张怡教授根据多年的临床经验，对本病有其独到的见解，认为本病病机多为脾虚夹瘀毒，在门诊上应用健脾化瘀解毒方加减治疗慢性萎缩性胃炎的疗效显著。分享张怡教授运用健脾益气、清热解毒、活血化瘀的治法，以上方加减治疗慢性萎缩性胃炎的临床经验。

关键词：慢性萎缩性胃炎;张怡;健脾益气 清热解毒 活血化瘀;经验

中图分类号：R573.3+2   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）09-0001-03

慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚及伴有肠腺化生、不典型增生为特征的慢性疾病[1]。CAG的发病率与年龄正相关，其中Hp感染、胆汁反流、化学药物、黏膜屏障的退化、自身免疫功能的受损、不良饮食习惯等是慢性萎缩性胃炎发病的重要因素[2]。目前，慢性萎缩性胃炎已普遍被认为是胃癌的癌前状态，因此治疗极其重要，临床中治疗慢性萎缩性胃炎多采用根除HP、保护胃黏膜、促进胃动力等对症治疗，但由于抗生素耐药，及一些西药副作用导致病情反复，症状难以缓解。中医对该病的研究颇多，应用中医辨证论治也取得了一定治疗效果。张怡教授通过多年经验，对慢性萎缩性胃炎的治疗有独到的见解，确立了“健脾化瘀解毒方”，并在门诊治疗慢性萎缩性胃炎取得较好疗效，故总结如下。

1 病因病机

关于慢性萎缩性胃炎的病因病机很多医家持有不同见解。如杨辉[3]认为，该病多为本虚标实、虚实夹杂，虚以脾气虚和胃阴虚为本;实则以血瘀内阻为标，采用益气养阴化瘀法。吕小燕[4]运用升阳益胃汤治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎，认为脾胃虚弱贯穿整个疾病的始终，善用益气健脾，和胃降浊，清热除湿之品。胡平[5]认为各种致病因素均最终导致痰湿内生，久病血瘀，中焦气机不利，故化痰活血是治疗慢性萎缩性胃炎的非常重要的治療环节。总之，多数学者都认为该病与脾胃密切相关，病属虚实夹杂。张怡教授根据经验，认为脾胃虚弱确实为发病基础，但瘀毒是主要的致病原因。脾胃虚弱，脾失健运，水湿内蕴，阻滞气机，日久成瘀，正如《血证论》：“一切不治之证……必先以祛瘀为药。”而“毒”此处指内外毒邪，一则指外来HP邪气侵袭机体：脾胃虚弱，机体抵抗外邪能力减弱，加大HP感染的可能，HP感染后客于脾胃，导致脾胃更加虚弱;一则指内生浊毒：中焦运化失常，谷留为浊，积聚成毒，浊毒内滞，气机失调，郁而成瘀，瘀毒互结。瘀毒阻滞气血运行，胃体失养，加重腺体萎缩。

2 治法方药

张怡教授亦认为，本病多属于本虚标实，但本虚多以脾胃虚弱为主，标实以瘀毒常见。《脾胃论》强调“百病皆由脾胃衰而生也……”，脾胃虚弱，正气不足，感受邪毒，日久致瘀，瘀毒内阻，亦可损伤正气，故形成虚实夹杂病机。

治疗本病应标本兼治，扶正祛邪，扶正以健脾益气为主，祛邪以清热解毒、活血化瘀为要。在此基础上， 根据具体情况，适当佐以化湿、消食等治法。多选用自拟方健脾化瘀解毒方，具体药味如下：太子参15 g，生黄芪15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，白花蛇舌草20 g，丹参15 g，生甘草6 g，蒲公英20 g，生白术15 g。其中太子参、生黄芪、生白术补气健脾;瘀久化热，赤芍、牡丹皮、丹参凉血活血化瘀;白花蛇舌草、蒲公英苦寒清热解毒，对HP有一定杀伤力;生甘草补脾益气、调和药性。诸药共用有清热解毒、凉血活血、补气健脾之功效。同时，张怡教授还强调在健脾、解毒、化瘀的同时，可佐以消食药，如焦山楂、生麦芽、红曲、鸡内金、隔三撬等，因脾胃虚弱，脾失健运，易导致饮食积滞，食积不化成湿，聚湿生痰成浊，另一方面，开胃进食，气血生化有源，胃体得以濡养，故可消食导滞、健运脾胃。但临床上应该灵活使用，消食药为祛邪之品，用之不当，克伐正气，需根据药物性味及辨证合理应用，减少不良反应的发生。

3 验案举隅

李某，女，50岁，2017年12月28日初诊：患者嗳气，腹胀，进食后腹胀明显，偶觉口干口苦，无反酸、腹痛等不适，大便调，舌紫暗，苔薄白腻，脉弦涩。辅助检查：2017年02月16日胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎？伴糜烂 HP（+）;胃窦病检示：轻度萎缩、轻度肠化、中度炎症、中度活动性。处方：太子参15 g，生黄芪15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，白花蛇舌草20 g，丹参15 g，生甘草6 g，蒲公英20 g，川木香10 g，砂仁10 g，陈皮15 g，法半夏10 g，藿香15 g，枳壳20 g，竹茹15 g，煅赭石20 g，旋覆花15 g。5剂，水煎服，1日半1剂。其后患者因上诉症状间断在当地服用改方。（2018-08-09）二诊：饮食不慎后症状易反复，腹胀明显，偶有嗳气，自汗，潮热，舌暗红，苔薄黄，脉弦数。加用参脉口服液，处方：原方加大腹皮10 g，焦山楂15 g，隔三橇15 g，柿蒂10 g，桂枝10 g。5剂，水煎服，1日半1剂。（2018-11-06）三诊：症状较先前好转，嗳气，偶反酸，排便费力，无明显腹胀，舌淡红，苔薄黄，脉弦涩。处方：前方去大腹皮、枳壳，加红曲12 g，紫苏叶10 g，酒黄连6 g，枳实15 g，5剂，水煎服，1日半1剂。（2018-11-20）四诊：症状缓解，仍偶嗳气、反酸，腹胀，矢气，大便干，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细。复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎？伴糜烂;胃体息肉（基本钳取），胃窦病检：轻度炎症。药用：柴胡15 g，枳壳20 g，白芍20 g，木香10 g，砂仁10 g，合欢花20 g，陈皮 15 g，法半夏10 g，蒲公英20 g，赤芍15 g，红曲12 g，隔三橇20 g，生麦芽20 g，厚朴15 g，紫苏叶10 g，酒黄连6 g，生甘草6 g，火麻仁20 g。4剂，水煎服，1日半1剂。嘱患者服药期间忌生冷、辛辣之品，多食新鲜食物，清淡饮食，注意调节情绪，后未见患者前来复诊。

按：本例慢性萎缩性胃炎为脾胃虚弱，湿毒内滞，脉络瘀阻证。该患者嗳气，腹胀，进食后腹胀明显，可知脾胃虚弱，运化无力;脾失健运，水湿蕴而化热，加之HP感染，均可致口干口苦，结合患者舌脉，有瘀血征象，故初诊治疗以健脾益气、活血化瘀，清热解毒为主，兼以行气、化湿、降逆之品。二诊患者腹胀明显，伴自汗潮热，属浊毒内阻，郁久化热，灼伤阴液，气阴两虚，故加用参脉口服液益气养阴，同时加大腹皮行气消胀，运用消食药消食化积，除湿化浊，患者仍有嗳气，桂枝和柿蒂配伍，升降结合，开畅气机。三诊患者腹胀症状已经明显好转，故去大腹皮、枳壳，仍有嗳气，加用紫苏叶、酒黄连清热化湿、通降胃气，继续加用消食药红曲健脾消食、活血化瘀，因患者排便困难，故加枳实消积导滞。四诊时患者复查胃镜已为轻度胃炎，虽上诉症状仍存在，但较先前明显缓解，结合舌脉，已无明显瘀滞之象，患病日久，亦有肝气不疏，改为柴胡疏肝散调肝理气为主，佐以清热凉血、健脾消食、行气化湿、通便导滞之品，后患者未再复诊，可见取得较好疗效。

4 小结

在慢性萎缩性胃炎的中医病因病机中，多数医家推崇以“脾虚、阴虚、痰湿、瘀血”立论，在治疗上偏重健脾、化瘀、除湿等，而忽视一部分慢性萎缩性胃炎的致病特点为HP感染，加之中焦运化失常，内生浊毒，此类患者若毒邪不除，病亦难以恢复。张怡教授根据用药经验，认为本病首先关乎脾胃，以虚证为本，兼有瘀毒，故在门诊期间采用健脾益气、清热解毒、活血化瘀，兼以消食導滞、化湿等方法治疗该病，已有多个病人取得不错的治疗效果。临床上若慢性萎缩性胃炎伴有HP感染，且经西医多次治疗症状缓解不明显，不妨试用一下健脾化瘀解毒方，且该病已有多个基金项目的支持，会更加深入地研究，因此，值得在临床中推广应用。

参考文献：

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：385.

[2]刘京运，金世禄.慢性萎缩性胃炎患病率与年龄的关系及发病的影响因素[J].川北医学院学报，2017，32（1）：152-154.

[3]杨辉，毛艳琨，商娟娟，等.益气养阴化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（8）：139-141.

[4]吕小燕，苏娟萍，冯五金.升阳益胃汤对脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者的临床疗效观察[J].中国药物与临床，2018，18（10）：1731-1733.

[5]胡平，冷秀梅，郝传铮，等.化痰消瘀法对胃癌前病变各证型疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（9）：133-136.

（收稿日期：2019-05-15）