术前外周血淋巴细胞与单核细胞比值评估T1期非肌层浸润型膀胱癌预后的临床价值

王清海，纪建磊，李 红，贺平丽，宋丽霞，赵 阳，王洪阳，黄 涛，孙晓霞，曹延炜，董 震，石冰冰

1青岛大学附属医院肾脏移植科，山东青岛 266000 2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院泌尿外科，北京 100730

膀胱癌是泌尿系统中最为常见的恶性肿瘤，其发病率和致死率均高居泌尿系统肿瘤首位，我国膀胱癌发病率高达7.5例/10万人口，且呈逐年上升趋势[1]。75%首诊为膀胱癌的患者为非肌层浸润型膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)，T1期约占20%～25%[2-3]。经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗T1期NMIBC的主要术式，但术后50%～70%的患者发生复发，10%～15%的患者进展为肌层浸润性膀胱癌，近远期预后较差[4-5]。探索NMIBC患者术后预后的术前预测因子，可指导对NMIBC患者进行预后评估，辅助临床诊疗策略制定，对改善患者预后具有重要意义。炎性反应可促进肿瘤的侵袭和转移，在膀胱癌的发病和进展中发挥重要作用，淋巴细胞、单核细胞作为机体重要的炎症细胞，参与了膀胱癌发病及进展的全过程[6-8]。淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)作为将淋巴细胞和单核细胞整合后的新型炎症标志物，现已被证实可用于辅助原发性肝癌、结直肠癌、上皮性卵巢癌及胃癌等多种恶性肿瘤的预后评估[9-13]，然而目前尚未有LMR与膀胱癌关系的研究报道。本研究探讨了术前外周血LMR水平在评估T1期NMIBC患者术后预后中的价值，以期为今后的临床应用提供参考。

对象和方法

对象2010年10月至2016年10月在青岛大学附属医院泌尿外科行经尿道膀胱肿瘤切除术治疗、病理学检查诊断为T1期、随访资料完整的NMIBC患者215例，其中，男129例(60.00%)，女86例(40.00%)，平均年龄(68.9±12.0)岁(42～87岁)。排除标准：(1)合并术前严重感染患者；(2)合并心、脑、肾、肝、肺等重要器官严重器质性病变患者；(3)合并自身免疫性疾病患者；(4)合并其他恶性肿瘤患者；(5)合并贫血或造血系统疾病患者；(6)围手术期出现严重并发症患者。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

资料收集由经过统一培训的研究人员收集所有T1期NMIBC患者的临床资料，包括：(1)术前72 h内采集患者空腹外周静脉血5 ml，采用全自动五分类血细胞分析仪进行淋巴细胞和单核细胞计数，LMR为淋巴细胞计数与单核细胞计数绝对值的比值；(2)记录患者乳头状瘤比例、肿瘤大小、肿瘤数量、病理分级及膀胱内灌注治疗等情况。

临床随访通过电话、门诊及住院进行随访。按照美国国家综合癌症网络指南[14]要求，第1～2年每3个月随访1次；第3～5年，每6个月随访1次；以后每12个月随访1次。随访内容包括肿瘤标志物检测、腹部盆腔CT(或B超)及尿常规检查。无病生存(disease-free survival，DFS)和总生存(overall survival，OS)是本研究的共同终点。DFS定义为从T1期NMIBC的诊断开始至初次出现进展或由NMIBC导致的患者死亡。OS定义为从T1期NMIBC的诊断开始至患者死亡。随访截至2018年6月。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用Student’st检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；作术前LMR与患者OS关系的受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线，确定LMR的最佳分界值；采用Kaplan-Meier生存曲线分析比较不同LMR水平T1期NMIBC患者的累积DFS率和OS率，组间比较采用Log-Rank检验；采用COX比例风险回归模型分析影响患者DFS和OS的因素；双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

随访情况215例T1期NMIBC患者临床随访2～92个月，平均DFS时间为(69.3±30.7)个月，DFS率为59.07%(127/215)；平均OS时间为(73.1±29.1)个月，OS率为65.12%(140/215)。

LMR最佳分界值确定215例T1期NMIBC患者术前LMR与OS关系的ROC曲线见图1，曲线下面积为0.747(95%CI：0.669～0.824)。根据ROC曲线的最大约登指数确定LMR最佳分界值为3.86，灵敏度为72.9%，特异度为73.7%，此时约登指数最大为0.42。根据LMR最佳分界值将患者分为低LMR组(LMR<3.86，n=77)和高LMR组(LMR≥3.86，n=138)。

低LMR组和高LMR组T1期NMIBC患者临床资料比较低LMR组和高LMR组患者在性别(χ2=0.020，P=0.887)、年龄(t=0.884，P=0.378)、乳头状瘤比例(χ2=0.018，P=0.892)、肿瘤数量(χ2=0.747，P=0.388)、膀胱内灌注治疗(χ2=0.004，P=0.998)方面差异均无统计学意义；而低LMR组的肿瘤大小≥3 cm(χ2=8.350，P=0.004)和病理G3级患者比例(χ2=5.245，P=0.022)明显高于高LMR组(表1)。

ROC：受试者工作特征曲线；LMR：淋巴细胞/单核细胞比值
ROC：receiver operating characteristic curve；LMR：lymphocyte-to-monocyte ratio
图1ROC曲线显示LMR值和预后的关系
Fig1ROC curve of preoperative LMR in detecting patients’ prognosis

不同LMR水平T1期NMIBC患者累积DFS率和OS率比较采用Kaplan-Meier曲线比较不同LMR水平T1期NMIBC患者累积DFS率和OS率，结果显示，低LMR组患者累积DFS率和OS率分别为48.05%和51.95%，明显低于高LMR组的65.22%(χ2=4.784，P=0.029)和72.46%(χ2=7.146，P=0.008)(图2、3)。

影响T1期NMIBC患者DFS和OS的相关因素分析分别以DFS、OS作为应变量，采用单因素及多因素COX回归模型分析影响T1期NMIBC患者预后的相关因素，结果显示，肿瘤大小≥3 cm(HR=1.398，95%CI：1.042～1.875，P=0.025)、病理G3级(HR=1.266，95%CI：1.026～1.563，P=0.028)和LMR≥3.86(HR=2.347，95%CI：1.080～5.101，P=0.031)是影响T1期NMIBC患者DFS的独立因素(表2)；肿瘤大小≥3 cm(HR=1.228，95%CI：1.015～1.484，P=0.034)、病理G3级(HR=1.366，95%CI：1.017～1.834，P=0.038)和LMR≥3.86(HR=2.008，95%CI：1.052～3.832，P=0.035)是影响T1期NMIBC患者OS的独立因素(表3)。

表1 低LMR组和高LMR组T1期NMIBC患者临床资料比较Table 1 Comparisons of clinical characterizations between low LMR group and high LMR group

NMIBC：非肌层浸润型膀胱癌；LMR：淋巴细胞与单核细胞比值；BCG：卡介苗
NMIBC：non-muscle-invasive bladder cancer；LMR：lymphocyte to monocyte ratio；BCG：bacillus Calmette-Guérin

NMIBC：非肌层浸润型膀胱癌；DFS：无病生存
NMIBC：non-muscle-invasive bladder cancer；DFS：disease-free survival
图2不同LMR水平T1期NMIBC患者累积DFS率比较
Fig2Comparisons of cumulative DFS rates in stage T1 NIMBC patients with different LMR levels

OS：总生存
OS：overall survival
图3不同LMR水平T1期NMIBC患者累积OS率比较
Fig3Comparisons of cumulative OS rates in stage T1 NIMBC patients with different LMR levels

表2 单因素及多因素COX回归模型分析影响T1期NMIBC患者DFS的独立因素Table 2 Univariate and multivariate COX regression models to analyze factors associated with DFS in stage T1 NIMBC patients

DFS：无病生存
DFS：disease-free survival

讨 论

炎症与肿瘤关系密切，在肿瘤触发、发展、转移及侵袭过程中均发挥重要作用，近年研究已证实多种炎症标志物可用于肿瘤的危险分层和预后评估[15]。淋巴细胞是机体对肿瘤进行细胞和体液免疫应答的关键细胞，可通过诱导肿瘤细胞凋亡发挥抗肿瘤作用[16]。外周血低淋巴细胞计数是免疫应答较弱的标志，可表征机体免疫机能降低，对肿瘤细胞清除能力下降，对肿瘤组织生长控制能力减弱，与患者预后不良有关[17]。单核细胞特别是其分化的肿瘤相关巨噬细胞，一方面可分泌肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、血管内皮生长因子等多种细胞因子，加速肿瘤微环境的形成，促进肿瘤发生发展与侵袭转移[18]；另一方面可抑制肿瘤组织中的适应性免疫应答，诱导肿瘤细胞免疫逃逸[19]。研究表明，外周血高单核细胞计数可作为肿瘤负荷较大的微环境指标，与肿瘤不良预后密切相关[20]。LMR是淋巴细胞计数与单核细胞计数绝对值的比值，作为一项简便、快速、经济的指标能同时反映淋巴细胞和单核细胞状态，可在一定程度上体现机体抗肿瘤免疫与炎症反应间的动态关联，兼具淋巴细胞和单核细胞对肿瘤预后的预测优势，辅助多种肿瘤的预后评估[9-13]，然而其与T1期NMIBC患者术后预后的关系尚未明确。

本研究对215例T1期NMIBC患者的术后预后进行了临床随访，通过作术前LMR与患者预后关系的ROC曲线，兼顾灵敏度和特异度确定LMR的最佳分界值为3.86。既往有关LMR与肿瘤患者预后关系的研究发现，在不同肿瘤中LMR的最佳分界值在2～6之间[21-22]，有力的支持了本研究结果。本研究采用Kaplan-Meier曲线分析比较了不同LMR水平患者的累积DFS率和OS率，发现低LMR患者的累积DFS率与累积OS率均显著低于高LMR患者，提示低LMR水平的T1期NMIBC患者预后差于高LMR水平患者。

表3 单因素及多因素COX回归模型分析影响T1期NMIBC患者OS的独立因素Table 3 Factors associated with OS in stage T1 NIMBC patients(univariate and multivariate COX regression models)

如何实现对T1期NMIBC患者不良预后进行早期预警，有效提高此类患者的整体生存率，一直是泌尿外科领域和肿瘤领域的研究热点。本研究结合随访结果将T1期NMIBC患者的临床资料纳入COX比例风险回归模型进行分析，发现肿瘤大小≥3 cm、病理G3级、LMR≥3.86为影响T1期NMIBC患者DFS与OS的独立因素。肿瘤大小≥3 cm、病理G3级已经大量研究证实是T1期NMIBC患者预后不良的独立预测因素[23-24]，与本研究结果相符；但外周血LMR水平是否亦与T1期NMIBC患者预后不良具有独立相关性，既往研究未予明确。本研究结果则进一步表明，LMR<3.86的患者与LMR≥3.86的患者相比NMIBC进展风险与死亡风险更高，提示术前监测T1期NMIBC患者LMR水平，可辅助评估患者术后预后情况，有助于指导临床制定个体化诊疗策略，具有较高的临床应用价值。但本研究为单中心研究，纳入的T1期NMIBC患者样本量相对较少，且尚未结合纤维细胞生长因子受体3、表皮生长因子受体、抑癌基因p53等与NMIBC预后相关的分子标志物进行分析，下一步将增大T1期NMIBC患者样本量，联合多中心，结合与NMIBC预后相关的分子标志物进一步验证研究结论。

综上，本研究结果显示，术前外周血LMR作为一项临床上简单易得、经济可靠的血常规指标，是影响T1期NMIBC患者预后的独立因素，低水平LMR患者术后的NMIBC进展风险与死亡风险更高。