三维彩色能量超声对胎盘植入的诊断价值

林祖金 何菊香

胎盘主要由胎儿的羊膜、丛密绒毛膜及母体的底蜕膜组成，胎盘绒毛侵入子宫肌层时，即发生胎盘植入，胎盘植入在孕早期比较多见，对孕妇及胎儿安全构成威胁[1]。我国由于剖宫产率、人流率相对较高，且呈低龄化发展趋势，在胎盘植入原因分析中，高龄怀孕、剖宫产术及人流术是主要原因[2]。胎盘植入可分为植入性、粘连性、穿透性几类，凶险性最高的类型为穿透性胎盘植入，直接危及患者生命[3-4]。目前，在胎盘植入诊断中，产前诊断方法不多，主要依据MRI、彩超、内镜病理检查等，MRI与超声诊断敏感性与准确性差异不大，二者诊断中联合应用相互补充，均存在利弊[5]。本次研究针对胎盘植入采用三维彩色能量多普勒超声方法诊断，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月—2019年1月期间收治的65例疑似胎盘植入患者，年龄最小22岁，最大38岁，平均（29.7±2.4）岁，孕周最短18周，最长37周，平均（32.6±1.7）周，孕次最少2次，最多6次，平均（3.1±0.4）次；产次最少1次，最多5次，平均（1.8±0.3）次；流产史：人工流产5次及以上4例、流产4次8例、流产3次15例、流产2次25例、流产1次13例；剖宫产史：3次剖宫产13例、2次剖宫产25例、1次剖宫产27例。术后病理诊断结果显示，植入性胎盘49例、穿透性胎盘16例。

1.2 方法

所有患者均采用三维彩色能量多普勒超声方法诊断，仪器：三维彩色能量多普勒超声诊断仪（美国，Volusion E8型）、4Dview三维立体重建软件、VOCAL软件。检查方法：充盈膀胱后，患者取仰卧位，放松腹部，经孕妇腹壁进行多切片、多方位、全面扫查，对常规指标进行测量。然后进行三维重建，对三维图像进行观察，对疑似胎盘植入进行了解与诊断，观察周围血供情况。由两名经验丰富的资深医生进行阅片诊断。诊断方法：根据三维彩色多普勒超声图像进行诊断：（1）正常胎盘：胎盘后间隙声像可清晰观察，包含无回声胎盘后血管、强回声蜕膜界面、低回声子宫肌层三部分。（2）胎盘植入[6]：①胎盘母体面血流丰富，可清晰显示血窦，胎盘内动脉血流可见；②胎盘后间隙完全消失或厚度2 mm以下；③膀胱壁间、子宫浆膜层可见丰富血管；④胎盘间隙中有高速湍流血流；⑤子宫浆膜层与膀胱壁以连续性中断为表现；⑥胎盘中有部分肿块状且向膀胱凸出。符合上述两项，即可诊断为胎盘植入。

1.3 观察指标

对三维彩色能量多普勒超声诊断结果与胎盘诊断“金标准”（病理诊断）诊断结果进行对比。病理诊断[7]：选取子宫部分切除或全部切除的胎盘组织进行病理检查，显示底蜕膜部分缺失，可见绒毛组织侵入子宫肌层，部分显示浆膜层、临近器官有绒毛组织进入；或产后刮宫组织样本进行病理检查，结果为残留胎盘组织。符合上述标准中至少1项，即可确诊。

表1 胎盘植入病理诊断与三维测色能量多普勒超声诊断一致性对比（例）

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料用%表示，一致性评价采用Kappa系统检验，Kappa≥0.7为较强吻合，0.4～0.7为一般吻合，＜0.4为弱吻合。P＜0.05为差异显著。

2 结果

三维彩色能量多普勒超声影像中，正常胎盘显示各部分组织排列有序，可清晰看到脐带、胎盘及相应血管，血流呈树枝状走向，杂而不乱、粗细均匀、分布规则；胎盘植入显示，血管杂乱、无法区分，血管明显迂回增粗，形如蚯蚓，血管内有瘀血，基底盘存在诸多融合血管。

通过4Dvoew软件进行三维立体重建，对区域内血管可动态、立体显示，对绒毛血管分支结构可清晰显示，可更直观、清晰的观察血管走行及分支。

对三维彩色能量多普勒超声诊断结果与病理诊断结果进行对比（表1），显示两种诊断方法一致性较高，Kappa=0.661，P＜0.05，表明三维彩色能量多普勒超声在胎盘植入诊断中具有较好的应用的价值。

3 讨论

胎盘植入是产科严重并发症之一，可导致大出血、继发腹腔感染、血行感染、失血性休克等，对孕妇及胎儿构成严重威胁[8]。为确保患者安全，手术切除子宫是胎盘植入处理的主要方式，但由于在妊娠期间，该并发症不易诊断，往往发现后已经可能引起严重后果[9]。

近年来，随着我国二孩政策的放开，剖宫产率呈上升趋势，胎盘植入发病率也有所升高，如何利用有限的资源对胎盘植入尽早诊断与治疗，是临床研究的重点[10]。胎盘植入产前诊断多采用无辐射、无创伤手段，对胎儿及母体进行保护，如MRI、超声、三维彩色能量多普勒超声等，产后则采用病理诊断[11]。随着医疗水平的发展，人们对胎盘植入早期诊断与治疗的关注程度越来越高，新设备、新技术在产科临床诊治中的应用也不断增多。三维能量彩色多普勒超声结合了能量多普勒成像与三维超声特点，对组织内一定单元体积内血流及血管结构进行检测，明确组织中血流灌注情况。从三维彩色能量超声技术应用的优势来看，主要包含以下几点：首先，血流速度、超声入射角度对检查结果不会产生影响，对低流量、低速度血流可清晰显示，灌注区血流平均速度为0时，但能量积分不为0时，仍可形成清晰图像；其次，三维能量模式下，较三维彩色多普勒超声对胎盘下血管分布情况能更直观、清晰的显示出来，可对胎盘植入的范围更准确进行评估，并能定量评估组织或靶器官的血流灌注情况，对临床治疗与评估提供更准确的依据。第三，三维彩色能量超声在空间结构重建中，与血管造影技术类似，但其具有无创、安全的优势，无需使用造影剂，避免了造影剂不良反应的发生；第四，该检查方法能够对低速血流敏感的探测到，在胎盘低速血流检测中适合应用；最后，三维彩色能量超声可定量分析感兴趣区域血管血流信号，所得数据的可信度较高。由于胎盘内血管又小又细，且血液流速比较低，并且诸多血管对超声声速垂直，所以传统彩色多普勒超声对血管分布难以有效显示；而三维彩色能量多普勒超声最大优势在于对极低的血流，且超声入射角度对扫描结果不会产生影响，从而提高了胎盘植入的诊断准确性。三维彩色能量多普勒超声诊断，具有高平面图像分析、立体成像、图像旋转及切割等特点，能将能量多普勒与三维超声技术结合在一起，对靶器官单元内血管状况可立体展现，有利于血管类型分析，对血管分布特点进行掌握。在实际操作中，三维彩色多普勒超声诊断具有安全有效、操作简单、非侵入操作等优势，不会出现造影、射线等损害[12]。从本次研究结果来看，三维彩色能量多普勒超声对胎盘植入诊断准确率较高，具有较好的应用价值。

在胎盘植入诊断中，三维彩色能量多普勒超声诊断方法，诊断效果较好，对胎盘植入早期诊断、及时治疗提供了可靠依据，值得推广应用。