压力控制模式下喉罩通气对小儿腹腔镜术中呼吸力学的影响

钱兴华，胡智勇，林红妃

（1.嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314000；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310052）

腹腔镜技术广泛应用于小儿外科手术，但术中高气道压力和高碳酸血症会对小儿的麻醉管理带来挑战[1]。气管插管全身麻醉是腹腔镜手术常用的麻醉方式，小儿气道较成人气道更狭窄，插管后气道直径进一步缩小，麻醉管理难度提高[2-3]。本文探讨了压力控制模式下喉罩通气对小儿腹腔镜术中呼吸力学的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1-12月本院择期行腹腔镜疝囊高位结扎手术患儿共60例。排除标准：（1）预期手术时间＞1.5 小时；（2）有呼吸系统疾病史；（3）有药物过敏史；（4）体质量指数（BMI）＞25kg/m2。60 例中，男 36 例，女 24 例，ASAⅠ-Ⅱ级；所有患儿均无心血管系统疾病。60例随机分为喉罩组与气管插管组，每组各30例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准，且患儿监护人均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患儿在诱导前均静脉注射抗胆碱类药长托宁0.01mg/kg。入室后应用麻醉监护仪监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）等生命体征，开放静脉通道。全麻诱导采用七氟烷5%～7%、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg及顺阿曲库铵0.1mg/kg；麻醉维持采用2%～3%七氟烷，使血流动力学指标在20%范围内波动。用微量泵以0.1mg/kg·h的速率持续输注顺阿曲库铵维持肌松。气管导管（内径4.5＃）或2号喉罩（英国双腔LMA，型号Supreum）置入后接麻醉机采用压力控制模式机械通气，参数设置如下：压力（P）=16cmH2O，呼吸频率（RR）=20 次/min，PEEP=0，吸入纯氧，氧流量1L/min，吸呼比为1：2。喉罩组气囊及气管插管组气囊的压力均设为20cmH2O。维持PetCO235～50mmHg，若 PetCO2>50mmHg，则增加气道压力值。二氧化碳气腹压力设定为9mmHg，建立气腹后，术中患儿取仰卧位，头稍低5°～10°。术毕待患儿唤之能睁眼、潮气量>6mL/kg、呼吸频率>10次/min时拔除气管导管或喉罩。

1.3 观察指标 记录喉罩置入或气管插管后机械通气开始 （T0）、气腹开始（T1）及气腹 30 分钟（T2）的呼吸力学参数值[吸入潮气量（Vt）、气道压峰值（Ppeak）、PetCO2、总 PEEP 和顺应性（CL）]及血流动力学参数值（SBP、DBP 及 HR）。 采集 T0、T2时刻的动脉血进行血气分析 （丹麦ABL8000型血气分析仪），计算氧合指数（OI=PaO2/FiO2）。记录气腹时间、手术时间和拔管时间及术后并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17．0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用 χ2检验。

2 结果

2.1 血气分析 T2时刻，喉罩组PaO2、OI明显高于气管插管组，PaCO2低于气管插管组，差异有统计学意义（P<0.05）。 详见表 2。

2.2 呼吸力学 T0、T1和T2时喉罩组潮气量、顺应性均大于气管插管组，T1和T2时刻，喉罩组PetCO2低于气管插管组，差异均有统计学意义（P<0.05）。组内，与T0时刻比较，T1和T2时两组潮气量、顺应性均下降，但PetCO2升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 详见表 3。

2.3 血流动力学 T0时刻，喉罩组SBP、DBP及HR均较气管插管组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表 4。

表 2 两组不同时段血气分析比较（±s）

表 2 两组不同时段血气分析比较（±s）

与气管插管组比较*P<0.05

p H P a O 2（m m H g） P a C O 2（m m H g） S a O 2（%） O I T 0 T 2 T 0 T 2 T 0 T 2 T 0 T 2 T 0 T 2喉罩组 3 0 7.3 7±0.0 4 7.3 4±0.0 6 1 2 9.5±7.8 2 7 1.7±4 4.6* 3 5.2±2.8 4 3.7±3.5* 9 7.9±0.1 9 9.6±1.8 1 3 3.2±8.1 2 8 3.7±4 5.5*气管插管组 3 0 7.3 6±0.0 2 7.3 2±0.0 7 1 3 1.6±8.7 2 3 5.5±3 5.4 3 4.5±2.5 4 5.9±3.8 9 7.8±0.2 9 9.5±1.6 1 3 5.4±9 1 2 4 6.8±3 6.1组别 n

表3 两组呼吸力学参数比较（±s）

表3 两组呼吸力学参数比较（±s）

与T0比较*P<0.05，与气管插管组比较#P<0.05

V t（m L） P e t C O 2（m m H g） C L（m L/c m H 2 O） P E E P（c m H 2 O）组别 n T 0 T 1 T 2 T 0 T 1 T 2 T 0 T 1 T 2 T 0 T 1 T 2喉罩组 3 0 1 1 4.3±1 6.8#1 0 3.2±1 2.6*#9 9.6±1 2.1*#3 6.1±0.5 3 7.1±1.4*#4 4.5±2.5*#4 3.6±3.1#4 1.9±1.4*#4 1.1±1.7*#2.0±0.3 2.1±0.4 2.2±0.5气管插管组 3 0 1 0 5.6±1 2.6 9 2.7±1 1.9*9 1.5±1 0.4*3 6.3±0.6 3 8.2±1.7*4 6.2±2.8*1 5.2±2.8 1 1.8±1.2*1 6.2±2.1*2.1±0.4 2.3±0.5 2.4±0.6

表4 两组血流动力学比较（±s）

表4 两组血流动力学比较（±s）

与气管插管组比较*P<0.05

S B P（m m H g） D B P（m m H g） H R（次/m i n）组别 n T 0 T 1 T 2 T 0 T 1 T 2 T 0 T 1 T 2喉罩组 3 0 7 6.3±4.8* 7 9.2±5.6 7 9.6±5.1 4 5.4±3.2* 4 8.8±4.5 4 9.8±4.6 9 3.6±5.1* 8 7.4±4.5 8 6.9±4.7气管插管组 3 0 7 9.6±5.2 8 0.7±6.9 8 1.5±4.8 4 8.3±3.6 5 0.2±4.7 5 1.4±4.8 9 7.2±6.8 8 5.8±5.2 8 5.2±5.1

2.4 手术情况 喉罩组均在喉罩通气下完成手术，气管插管组1例因气管导管过粗改为内径4#管后完成手术。两组气腹时间和手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），但拔管时间喉罩组较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 5。

表5 两组手术情况比较（±s，min）

表5 两组手术情况比较（±s，min）

与气管插管组比较*P＜0.05

组别 n 气腹时间 手术时间 拔管时间喉罩组 3 0 4 9.9±7.8 5 4.5±1 0.2 1 0.6±2.5*气管插管组 3 0 5 1.7±8.4 5 7.2±1 1.6 1 2.5±3.2

2.5 并发症 喉罩组术中出现高碳酸血症2例，无咽喉痛发生；气管插管组高碳酸血症5例，咽喉痛2例，两组高碳酸血症和咽喉痛发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组均未发生术后低氧血症和喉痉挛。

3 讨论

喉罩通气全麻时喉罩置入操作简单，不会对气管造成机械损伤，具有心血管反应轻微、并发症少等优点。压力控制通气模式具有良好的气道压力稳定性，并能提供满意的通气效果，适合小儿腹腔镜手术。本文在压力控制模式下将喉罩用于腹腔镜术中机械通气，发现喉罩通气可增加吸入潮气量，降低呼气末二氧化碳分压，同时改善氧合和提高动脉血氧分压。

本研究结果显示，与T0时间点相比，T1时间点两组潮气量均下降，可能与二氧化碳气腹后抬高横膈膜，潮气量稍降低有关。本研究结果显示，喉罩组T2的PaCO2显著低于气管插管组相同时间点的PaCO2，PaO2、OI和 Vt均显著高于气管插管组相同时间点PaO2、OI和Vt，提示喉罩通气可以明显提高潮气量，增加动脉氧分压，促进氧合。气腹30分钟后PaCO2或PetCO2浓度显著升高，主要由于CO2吸收入血所致[4]。T2两组间PaCO2或PetCO2比较有统计学意义，主要原因为喉罩通气组吸入潮气量高于气管插管组。机械通气时，正常体质量患儿潮气量每增加100mL，PaCO2下降 5.3mmHg[5]，因此潮气量是影响CO2排出的主要因素。与喉罩组比较，气管插管组由于气管导管占据部分气道内径，此时气道阻力增加，顺应性降低，潮气量相应变小；喉罩组潮气量越大，气体交换越充分，CO2排出越多，因此喉罩通气时PaCO2或PetCO2低于气管插管通气时的PaCO2或PetCO2。在呼吸力学方面，喉罩通气优于气管插管全麻通气。

本研究中喉罩组无咽喉痛发生，气管插管组发生2例。第三代喉罩已广泛应用于临床麻醉，置入时不需借助器械暴露声门，对声门无刺激，因此咽喉疼痛发生率低；喉罩在插入时具有刺激小的特点，因此血流动力学较气管插管时更平稳[6]。

综上所述，与气管插管比较，压力控制喉罩通气可提高潮气量，促进CO2排出，改善氧合及顺应性。因此，在小儿腹腔镜手术中，喉罩通气有利于通气，且安全可行。