儿童支原体肺炎转氨酶升高的类型及意义

刘敏宁，刘银娜，杜秋燕，焦爱萍

(陕西省宝鸡市妇幼保健院儿二科，陕西 宝鸡 721000)

支原体是非典型肺炎的常见病原体，各个国家和地区流行病调查机构定期公布的支原体肺炎现患数据表明3～15周岁儿童为高发人群，占社区获得性肺炎病例的7.0%～66.7%[1]。严重的支原体肺炎可见于各年龄层儿童，但主要好发于大龄儿童(5～15周岁)。支原体肺炎可引起多种肺外并发症，其导致的神经系统(无菌性脑膜炎)、血液系统(贫血)、心血管系统(心肌炎)、骨骼系统(关节炎)、泌尿系统(肾小球肾炎)、消化系统(肝炎、胰腺炎)等多脏器功能损害是重症病例恶化和死亡的主要原因，其中肝脏损害发生率可达10%～30%[2]。然而，有研究发现支原体肺炎患儿经常合并无症状转氨酶升高，其中谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)水平上升可能表示疾病累及肝脏，而大环内酯类治疗后可以缓解，严重的肝功能损害较为少见[3]。Jujaray等[4]回顾性分析表明支原体肺炎患儿出现转氨酶升高是良性表现，对预后无明显影响，但因资料缺漏等因素导致其数据质量一般。为进一步探索支原体肺炎患儿肝功能损害的程度及其意义，本研究选择部分患儿进行对比分析，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年6月至2017年12月在陕西省宝鸡市妇幼保健院就诊的肺炎患儿，纳入标准：①年龄2～7周岁，性别不限；②影像学、病史及临床症状诊断社区获得性肺炎，同时血清标本支原体病原学诊断阳性[5]；③病程<48小时，入组前未接受过抗生素、糖皮质激素等治疗；④家长了解研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：①乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、爱泼斯坦巴尔病毒(EB)、肠道病毒感染；②合并肝囊肿、Gilbert综合征、肝豆状变性、先天性胆管扩张症等可能引起转氨酶升高的肝胆疾病；③合并重症肌无力、风湿性关节炎等自身免疫性疾病和血液疾病；④合并支气管发育不全、支气管异物、哮喘、支气管扩张等可能影响肺炎预后的疾病；⑤大环内酯类抗生素过敏或过敏体质者。选取符合纳入标准的肺炎支原体抗体检测阳性患儿125例为支原体肺炎组，再选择年龄相近的非支原体感染社区获得性肺炎患儿53例为对照组，要求病程<48小时，支原体IgG、IgM和EB病毒抗体均为阴性，其余排除标准同支原体肺炎组。

1.2 评价指标

①人口学资料：收集患儿年龄、性别、体重、起病时间、发病季节等资料；②病原学诊断：选择特异性血清学ELISA检查(上海广锐生物科技有限公司生产)为诊断依据，IgM、IgG阳性对诊断支原体肺炎的近期感染有重要价值，以急性期IgM或IgG抗体滴度呈4倍或以上增高或减低时确诊为肺炎支原体感染；③实验室检查方法：患儿和健康儿童入组后空腹采肘静脉血3mL，常规EDTA抗凝，1 500转/分钟离心后2～6℃低温保存直至检查完成；④实验室检查项目：血常规、C反应蛋白(CRP)和生化指标，ALT、AST、LDH、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)五项指标采用全自动生化分析仪(Cobas8000c701，德国罗氏诊断公司生产)进行检测。

ALT、AST的正常值范围均为0～40IU/L，LDH为115.00～220.00IU/L，ALP为53～140IU/L，GGT为50IU/L，各指标大于正常值上限1.1倍即视为升高。对患儿完成采血后方可接受抗生素、糖皮质激素等对症处理，生化指标升高的支原体肺炎患儿治疗10天后复查相应指标，处于正常值范围者视为“复常”。

1.3 治疗方法

所有支原体肺炎患儿均接受阿奇霉素干混悬剂(希舒美，0.1g/袋，国药准字H10960167)治疗，100～200mg/d，连续服用3～7天[6]；病情严重或高热不退时可联合使用醋酸泼尼松片(5mg，口服)。非支原体感染社区获得性肺炎患儿根据研究者经验及病原学培养结果选择合适的抗生素，必要时也可使用糖皮质激素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本资料中125例支原体肺炎患儿均顺利完成治疗，有18例(14.40%)采用阿奇霉素干混悬剂联合使用泼尼松，患儿临床预后较好，平均退热时间为4天(2～6天)，临床症状复常时间为5天(3～11天)，无感染性休克、高热惊厥、死亡等严重并发症。

2.2 各项生化指标等检查情况

支原体肺炎组有78例(62.40%)ALT升高，51例(40.80%)AST升高；对照组有7例(13.21%)ALT升高和3例(5.66%)AST升高；支原体肺炎组ALT、AST和ALT升高比例均高于对照组(均P<0.05)；两组的年龄、性别、体重、病程、发热比例、LDH、ALP、GGT、CRP、中性粒细胞计数、白细胞计数组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.3 临床预后

治疗10天后，支原体肺炎组ALT和AST分别为(39.21±8.84)IU/L和(32.53±6.95)IU/L，各有7例(5.60%)和4例(3.20%)患儿未恢复正常，两组均未见出现肝衰竭、急性肝炎和黄疸性肝炎，临床预后良好。

表1 两组人口学及病情资料比较

3 讨论

3.1 支原体肺炎转氨酶升高的原因

不同地区的支原体肺炎流行病学数据差异较大，儿童可作为无症状支原体携带者而成为最大的传染源[7]，因此临床实践中经常可以见到区域性小流行。1975年首次报告支原体肺炎诱发肝炎病例，后期随着诊断意识的提高发病率逐渐上升[8]。肝炎分为肝细胞型和胆汁淤积型，但确切的起病机制目前尚不明确，ALT、AST水平均可反应肝细胞损伤程度，ALP、GGT则代表胆汁淤积型损伤。血清ALT、AST上升与线粒体、内质网坏死和破坏有关，其半衰期较短(1～2天)，是早期肝脏损害的重要指标，而ALT诊断肝脏损害的敏感度、特异度均较高(>80%)，诊断效能优于AST[9]。有研究发现支原体肺炎病例血样中存在冷凝集素，或形成肝细胞表面唾液酸低聚糖交叉抗原，推测可能与免疫调节紊乱(自身免疫抗体形成)有关[8]；支原体还可以直接侵入肝细胞引起损伤[10]，因此临床可见位于线粒体的AST升高，而反映胆管功能的ALP、GGT基本正常。

3.2 支原体肺炎转氨酶升高的程度

本研究中支原体肺炎患儿出现了62.40%ALT升高，40.80%AST升高；而非支原体感染社区获得性肺炎患儿仅13.21%ALT升高和5.66%AST升高，而且ALT、AST平均值均低于支原体感染患儿。另一方面，本资料支原体肺炎组患儿中仅7例ALT和4例AST未恢复，同时未见胆红素增加和黄疸患儿，表明患儿临床预后良好，未出现明显肝功能损伤及后遗症。出于伦理学考虑，本研究未进行肝组织活检，但相关研究的活检结果表明主要是非特异性炎症反应，部分病例合并严重的小叶性肝炎[11]。本研究中支原体肺炎组患儿出现轻度LDH升高，平均值为(197.43±72.65)IU/L，相关研究也认为阻塞性和间质性肺部(包括支原体肺炎)可出现LDH升高，但血清LDH水平在众多情况下也可以出现升高，因此不能作为肺损伤程度的标记物，但可以作为糖皮质激素治疗开始的指示信号[12]。

3.3 支原体肺炎转氨酶升高的影响因素

支原体肺炎好发于低龄儿童(0～6岁)，但本研究未发现年龄、性别与转氨酶升高存在关联性。既往研究大多认为支原体感染与中性粒细胞增多有关，本资料中分析发现两组肺炎患儿的中性粒细胞、白细胞、CRP上升程度基本一致，提示是否支原体感染并不在肺炎患儿中性粒细胞、白细胞、CRP上升程度等指标中产生统计学差异。

3.4 本研究的不足

①本文为单中心研究、样本量偏少，数据代表性较差；②重症肺炎受败血症、治疗药物的影响可能会出现肝肾功能异常[13]，本研究出于探索性目的未纳入重症肺炎，因此结果不能直接外推至重症病例；③未对患儿进行长期随访，无法了解转氨酶升高的转归及意义。

综上所述，大部分支原体肺炎患儿可出现转氨酶升高，但通常预后良好，临床上无须过度治疗。