山东省某综合医院中老年患者住院时间的影响因素分析

蔡跃红，王萍，于凌波，李肖燕，张海芹，张伟，李志华

慢性病患病率随年龄增加而升高[1-3]，且慢性病病因复杂，并发症多，导致中老年人疾病恢复缓慢，住院时间长，耗费的医疗资源较多。随着我国人口老龄化进程的不断推进，在医疗资源绝对不足的现状下，探究如何缩短中老年患者的住院时间，提高医疗资源利用率具有重要的现实意义[4-6]。目前多数研究显示，疾病种类及其严重程度、并发症的出现是导致住院时间延长的最主要因素，而有关病人自身因素如年龄、性别、婚姻状况、有无子女等的研究较少，一般认为这些自身因素因难以改变而被忽略，其实这些因素直接关系到患者健康状况[7-10]，决定其医疗行为，进而影响其住院时间，具有深入研究的必要性。本研究拟以中老年住院患者为研究对象，探讨影响住院时间的社会学因素，针对影响因素提出有效控制住院时间的具体措施，为提高医疗资源的利用效率提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

数据来源于山东省某三级甲等综合医院的住院患者电子病历数据库。以2011年1月1日入院至2015年12月31日出院的年龄在40～79岁之间的所有住院患者为研究对象。根据患者病历资料，排除个别一般资料不详尽和同一种疾病多次住院者(仅纳入第一次住院时的数据)，采集病人的姓名、身份证号码、年龄、性别、婚姻状况、子女情况、主要疾病名称及其严重程度、付费方式、出院时转归情况、住院天数等信息，其中身份证号码和姓名为数据整理时的使用信息，并剔除以上信息记录不全者。最终符合入选标准的中老年住院患者共214 327名。

1.2 调查内容

对所有入组患者的临床资料进行回顾性分析，分析性别、年龄、婚姻、子女、疾病危重程度、付费方式、转归对住院时间的影响。其中，年龄按照入院时实际年龄、婚姻状况分离婚或丧偶与其他、子女是指直系子女的有无、疾病危重程度分危重和不危重、付费方式分全部自费和医疗及商业保险付费、出院转归分痊愈或好转和死亡或无效，住院天数按照实际住院天数，由于住院天数标准差较大，共有236个住院时间，为减少分析结果的标准误，将住院天数按四分位数间距“<5 d” “5～7 d” “8～11 d” “≥12 d”分为4个时间段，住院人数分别是40 151人、56 345人、56 271人和61 560人。

1.3 统计分析

数据收集后用Excel建立数据库，统计分析采用SPSS 19.0软件，对影响中老年患者住院时间的因素分析采用单因素分析和多重线性回归统计方法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

2011-2015年该医院共收治符合入选标准的中老年住院患者214 327人，平均年龄为58.68±1.06岁。其中，男性109 540人(51.1%)，女性104 787人(48.9%)；离婚或丧偶3 331人(1.6%)，其他210 996人(98.4%)；付费方式以医疗及商业保险为主的195 812人(91.4%)，自费仅18 515人(8.6%)。见表1。

表1 调查对象基本情况 n，%

2.2 住院天数分布情况

入组患者的住院天数标准差较大，最短住院天数1 d，最长住院天数529 d，平均住院天数10.41±9.90 d。四分位数间距为(P25=5.0 d，P50=8.0 d，P75=12.0 d)，住院时间超过12 d的61 560人，占28.72%，30 d以上的8 164人，占比3.81%，100 d以上的还有193人。各年龄组住院时间无明显差别且标准差较大。见表2。

表2 2011—2015年某医院中老年住院患者年龄、婚姻、性别构成与住院天数状况

2.3 影响住院天数的单因素分析

采用单因素线性回归分析探究婚姻状况(离婚或丧偶与其他婚姻状况比较)、病情危重(危重与不危重比较)、出院转归(死亡或无效与痊愈或好转比较)、子女有无(无子女与有子女比较)、付费方式(自费与保险比较)、性别(男性与女性比较)、年龄(实际年龄数值)对住院时间的影响。结果显示，以α=0.05为标准，以上7个因素对住院时间的影响均有统计学意义，其中出院转归(死亡或无效)、无子女和自费是减少住院天数的因素，偏回归系数(β)为负值，病情危重、离婚或丧偶、男性、年龄大是增加住院天数的因素，其中病情危重最重要，决定系数最大(R2=0.011)。见表3。

表3 影响中老年患者住院天数的单因素分析结果

注：*OR(95%CI)是按照采用β(95%CI)换算所得；因变量为住院时间段

2.4 影响住院天数的多重线性回归分析

在单因素分析的结果上，结合专业判断，所研究的7个因素对患者住院时间均有意义，故采用多重线性回归分析(逐步回归法)建立多重线性回归模型。结果病情危重、出院转归、性别、年龄、付费方式和婚姻状况依次进入方程，有无子女变量未进入方程，共线性诊断公差均小于1，方差膨胀因子(VIF)均小于1.1，说明变量间没有明显的共线性，可以作为独立影响因素看待。从标准化偏回归系数看，病情危重和出院转归对住院病人的住院时间影响最大，分别解释了13.4%和12.7%住院时间影响程度。该结果与单因素分析结果一致，病情危重可增加住院时间(β=0.563)，死亡和无效结局的出院转归则降低住院时间(β=-0.599)，符合临床专业规律。男性、年龄大和离婚或丧偶均与住院时间延长有关，偏回归系数(β)分别是0.162，0.005和0.144，付费方式仍然对住院时间影响较大，自费者住院时间缩短(β=-0.157)。见表4。

表4 影响中老年患者住院天数的多因素分析结果

注：因变量为住院时间段

3 讨论

住院天数反映住院者在医疗机构的一次连续接受治疗时间的长短，是反映医疗质量和工作效率的敏感指标之一，也是衡量医院管理机制、运行机制是否畅通、医院效益和效率、医疗质量和技术水平高低的综合指标[11-13]。目前的研究普遍认为，住院时间延长往往与医疗资源的不合理利用、低效率利用及医疗费用增长有关[14-15]。本研究资料显示，住院时间超过12 d的61 560人，占28.72%，30 d以上的8 164人，占3.81%，100 d以上的有193人，这些病人中大部分已经超过了治疗期，继续住院是对医疗资源的极大浪费。

3.1 病情危重程度是影响住院时间的最主要因素

本研究通过单因素分析和多重线性回归分析发现，病情危重程度是影响住院时间的最主要因素。病情越危重，治疗难度越大，需要的治疗时间越长，因此，提高医院的救治水平仍是当前的主要任务。另外，这可能与我国居民的健康理念有一定关系，随着社会经济水平的提高，人们的健康意识虽然有了一定程度的提高，但是“有病早治，无病早防”的健康理念仍需倡导。据卫生部第三次全国卫生服务调查结果显示，我国有48%的居民有病不去就医，约有27%的居民应该住院而不住院，“自我医疗”和未采取任何治疗措施的占比较高，这样容易导致疾病的加重，使得病情复杂，治疗难度增加，进而延长治疗时间。建议在社会层面加强宣传，做好疾病预防知识宣传工作，倡导积极的健康理念，增强公民保健意识，提高自我保护能力，重视生命质量，提倡有病早治，无病早防，避免住院日延长。

3.2 男性、年龄大和离婚或丧偶是延长住院时间的危险因素

年龄、性别、婚姻状况属于人口学特征，本研究发现，年龄大、男性、离异或丧偶均与住院时间延长有关。目前，性别对住院时间的影响在不同的研究中有不同的看法。而比较一致的观点是，患者年龄越大，由于其基础疾病相对较多，康复难度较大，导致住院时间延长。许多研究显示，婚姻状态可影响中老年人的心理和生理健康，离异或丧偶的中老年人缺乏来自家庭和配偶方面的精神关爱和生活照料，因此生命质量较低[8，16-18]。另外，离婚和丧偶的病人由于缺少配偶的照顾，不但战胜疾病的信心和精神状况偏低，而且担心出院后无人照料而选择延长住院时间，这也值得进一步探讨。

在临床治疗过程中，医院层面应积极提高医疗质量，优化医院管理流程和运行效率，重点关注高龄、离异或丧偶患者，加强与患者及家属的沟通工作，使其积极配合医生的诊疗方案。家庭方面，建议家庭成员密切关注患者的精神渴求和健康变化，让他们充分享受到无可替代的家庭的温暖、子女后代的关爱，使患者能够有一个积极、健康的治疗心态，从而保证医生诊疗方案的顺利实施。

3.3 完善合理的支付方式有利于缩短住院时间

长期以来，我国关于付费方式对住院时间的影响关注不多。随着我国医疗保险制度的不断完善，绝大多数(本研究样本为91.4%)的病人主要通过医疗保险和商业保险支付医疗费用，全部自费的只有8.6%的病人。本研究发现，有医疗保险的患者住院时间明显长于自费患者。这与其他多项研究结果一致，例如王振宇等[19]发现公费医疗患者的住院时间显著高于社会基本医疗保险和自费医疗患者。刘敬等[20]的研究显示，省异地平台结算患者的平均住院日显著高于广州医保患者，这与广东省异地平台结算患者采用的是按项目付费的开放式医保支付方式、控制医疗费用的压力相对较小有关。由此可见，无论是由于需方的过度利用还是供方的诱导需求，或是费用支付管理方面存在的问题，在当前的医疗支付方式和管理体系下，医疗保障力度越高，住院时间越长。因此，加强医疗保险制度建设，建立科学、合理的医保支付方式，从政策和付费机制上导向正确的医疗消费，有利于缩短平均住院日。如借鉴诊断相关分组(DRGs)和预付费支付(PPS)模式，政府按患者所属的DRGs付款，而不是按患者的实际费用付费，可有效降低平均住院日，减少医疗资源的浪费。

总之，如何缩短住院时间提高医疗资源的有效利用是一项长期、复杂的系统工程，需要社会、医院和病人的共同努力，从社会各方面的支持、医疗护理质量的提高和医院管理效能的提升等多层面入手，才能在保证医疗质量与安全的前提下，实现医疗资源的有效利用，实现社会-医院-患者共赢的良好局面。

本研究重点探讨了社会学因素对中老年人住院时间的影响，从另一个视角更加全面地分析了住院时间的影响因素，为今后采取积极措施、促进非可控因素的转化提供了依据。但本研究也存在一定的局限性，虽然时间跨度长达5年，病例数超过20万人，属于较大样本和较长观察时间的研究，但由于病人均来自于同一个医院而且是当地最大的三级甲等综合医院，其入院率偏倚的影响难以避免。今后本研究将在多家、各级医院进行样本采集，以得出更加客观和可靠的研究结论。