针对乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿筛查的效果观察

张星，彭昕，胡洁，郭潇，包莹琦

乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要是由于手术或者放疗、化疗使淋巴系统受到破坏，致使淋巴液不能及时有效回流，而积聚在组织间隙造成的肢体肿胀[1]。这是一种慢性的、不可治愈的病症，目前尚无有效的治疗措施。虽然淋巴水肿是仅次于乳腺癌术后复发的严重并发症，但在很大程度上并未引起足够重视，导致漏诊率较高，病情进一步发展，严重威胁患者生命健康，影响患者生活质量[2]。为此，本文通过上肢淋巴水肿的筛查，以便及时发现病情，提高检出率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年6月-2017年6月在某三级甲等医院乳腺放化疗Ⅰ科、Ⅱ科及甲乳外科确诊乳腺癌且行腋窝淋巴结清扫术的住院患者为筛查对象，年龄23～72岁，平均49.8 ± 9.2岁；腋窝淋巴结清扫术后4.7～83.0个月，平均13.2个月。其中以2015年6月-2016年6月住院的440例患者为对照组，以2016年7月-2017年6月住院的450例患者为观察组。两组患者年龄、体质指数、文化程度、民族、婚姻状况、居住地、付费方式、家庭平均月收入、术前是否绝经及高血压病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。另外，本研究已通过该院的伦理审查。

1.2 调查方法

1.2.1 对照组干预方法对照组给予常规知识宣教，患者在住院期间，护士对其进行淋巴水肿预防和护理常规指导，发放淋巴水肿健康宣教手册，采用主观评价自我报告症状，患者自己报告是否出现肿胀、酸痛、沉重感、麻木及臂围增粗等变化，不适及时就诊。

1.2.2 观察组干预方法观察组知识宣教的内容和形式与对照组相同，并在此基础上，对其进行上肢淋巴水肿的筛查，筛查方法具体如下：

1.2.2.1 制定筛查表调查表由乳腺内外科共同制定，内容包括：姓名、年龄、文化程度、职业、肿瘤部位、手术类型、切口类型、腋窝淋巴结清扫水平、化疗、放疗、双上肢腕横纹、腕横纹上10 cm、肘窝和肘窝上10 cm周径。

1.2.2.2 选择筛查人员筛查人员由乳腺Ⅰ科经过标准操作规程培训的2名主管护师组成，对乳腺放化疗Ⅰ科、Ⅱ科及甲乳外科的乳腺癌根治术患者进行普筛。

1.2.2.3 筛查工具及时间采用统一的无弹性、可弯曲的软尺进行肢体测量，测量时间为每周一上午的9∶00～12∶00。

1.2.2.4 筛查具体流程测量前向患者及其家属说明测量的目的和意义，取得患者同意后，患者独立完成一般资料的填写，结合收集患者的病历资料，确保一般资料的完整性。测量方法：测量健侧与患侧双上肢腕横纹、腕横纹上10 cm、肘窝和肘窝上10 cm周径，在测量时对每一个点的臂围都测2次，如果两次测量值差异≤1%则取两次测量的平均值，若>1%则测量第3次，第3次测量值与第1次差异≤1%后再取平均值。两侧差距≥2 cm并排除其他疾病者，即诊断为淋巴水肿[3-4]。水肿分级标准[5]：轻度水肿为患侧上肢各测量点周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端；中度水肿为患侧上肢各测量点周径比健侧粗3～6 cm，水肿范围影响到整个上肢，包括上臂和手背；重度水肿为患侧上肢各测量点周径比健侧粗6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。所有筛查均为免费。

1.2.2.5 筛查后处理两侧臂围未见异常及臂围<2 cm者予以观察，建议加强患肢功能锻炼及自我检查，如有异常，及时就诊该院淋巴水肿门诊。两侧臂围差距≥2 cm者，行患侧颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及患肢血管B超检查，由医生进一步检查以确诊，建立淋巴水肿治疗单，行专科淋巴水肿治疗，并加入淋巴水肿治疗微信群，留取照片保存。

1.2.2.6 数据收集①结合查阅患者住院病历资料，统计临床分期、病理类型、腋窝淋巴结情况、手术切口类型、腋窝淋巴结清扫的级别、腋窝淋巴结清扫的个数、化疗、放疗、内分泌治疗；②由专业的护理人员按上述水肿测量方法获得患者双上肢臂围差值.

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行统计分析，研究数据均为计数资料，用例数和百分比以表示，两组间差异比较采用卡方检验或秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较

对照组和观察组肿瘤部位、临床分期、病理类型、腋窝淋巴结情况、手术方式、手术切口类型、术后立即行乳房重建、腋窝淋巴结清扫的级别、腋窝淋巴结清扫的个数、患侧是否主利手、术后发生皮下积液、术后发生坏死等一般情况差异均不明显，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组一般情况比较 n(%)

2.2 两组检出率的比较

对照组淋巴水肿检出10例患者，检出率为2.3%，明显低于观察组的10.7%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者水肿严重程度比较

对照组10例淋巴水肿患者，轻度、中度、重度的比例分别为10.0%、33.4%和56.6%，观察组48例淋巴水肿患者，其轻度、中度、重度的比例分别为27.1%、39.5%和33.4%，观察组轻、中度水肿检出率显著高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组淋巴水肿检出率比较 n，%

表3 两组水肿患者严重程度比较 n(%)

3 讨论

上肢淋巴水肿可引起患者上肢活动的受限、肢体疼痛，有部分患者由于身体形象的改变，表现出缺乏自信、焦虑和抑郁等症状，对患者的生理及心理方面都产生了重大的影响[6]。目前在国内淋巴水肿筛查开展并不广泛，只在北京、上海等地有少数以淋巴水肿治疗为主的医院进行，大多数医护人员重视程度不够，导致乳腺癌上肢水肿发现率较低。通过筛查可及早发现淋巴水肿患者，可以作为一种长期筛查的手段。

3.1 筛查方式便捷有效

对所有乳腺癌患者进行上肢淋巴水肿的筛查应采取简便易行、安全无损害，并且较经济的方法，同时要有较高的敏感性和准确度，以便尽可能早的发现病情。目前淋巴水肿的评估方法主要有臂围测量法、水容积置换法、红外线分析法、生物电阻抗法等[7]。而臂围测量法为非侵入性的测量方式，不仅方法简单，便携、且在可操作性上具有优势，考虑到本次筛查人数量大，耗时长，因此本文初步将臂围测量法作为筛查的手段进行乳腺癌上肢淋巴水肿的筛查。从筛查结果看，本次筛查乳腺癌上肢淋巴水肿的检出率为10.7%，并能快速发现直径≥2 cm的淋巴水肿，同时检查操作安全、耗费低、可重复性强。对淋巴水肿的诊断准确性可达100%，且从乳腺癌淋巴水肿的检出率及早期所占的比例看，臂围测量法作为乳腺癌上肢淋巴水肿筛查的手段是可行的，值得推荐。

3.2 提高患者就诊意识

淋巴水肿主要发生在术后3个月～3年内(约74 %)[8]，有研究表明，大量患者在出现水肿之前几乎不了解淋巴水肿[9]，更不知道就医，而部分患者出现淋巴水肿时已经离开医院，如在手术几年后出现，患者很难因此而就医，一旦发现，患者来就诊时已属于中重度水肿，不仅加大了治疗难度，治疗的过程也将更为复杂，相关的费用也会相应增加。文献报道显示，缺乏对乳腺癌相关知识的了解、不经常进行自检、缺乏常规体检是就诊延误的危险因素[10]。从本次筛查结果显示，观察组检出率显著高于对照组(P<0.05)，且观察组中轻和中度淋巴水肿检出率显著高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。由于本研究筛查对象集中，而且普查期间进行每月的健康教育活动，让患者了解相关的淋巴水肿知识，树立定期或及时进行淋巴水肿检查的观念，提高了患者就诊意识。通过本次筛查可以尽早发现早期尚无临床表现及病情轻的淋巴水肿患者，这对早期发现上肢淋巴水肿很有意义。而就筛查本身来说，发现了一批淋巴水肿患者，由于发现病情及时，从而可以及时进行治疗，避免了病情进一步发展。

从本次筛查结果可以看出，淋巴水肿常规筛查可以发现不同程度的淋巴水肿，且该筛查手段易于掌握且经济、方便，可以作为开展乳腺癌淋巴水肿筛查的手段，通过定期筛查及长期随访工作逐渐降低乳腺癌淋巴水肿的发生率。本研究也存在不足之处，即使通过淋巴水肿筛查，还是有漏诊的可能，本研究筛查基于针对住院患者，且筛查时间固定统一，对其他时间段入院患者及门诊复查病人未能及时筛查，但和因不进行检查而导致的漏诊比起来，比例是相当小的，所以进行淋巴水肿的筛查、及时发现病情还是非常有意义的。未来的研究中将进一步完善对患者的健康教育及长期的筛查随访工作，为患者提供更加优质的医疗服务，从而提高护理工作的高度和水平。