心理弹性与自我效能在恶性肿瘤患者主要照顾者社会支持与正性情绪间的中介效应

曹小花，杨华

积极情绪与个体身体、心理健康和社会适应均有密切的关系，积极情绪能够增强个体幸福感，降低个体心理疾病的易感性，使个体更好地应对负性或压力事件。研究显示，照顾者积极情绪可以促进患者提高其整体健康水平及生活质量[1]。心理弹性指个体对外界环境变化的心理及行为上的动态反应状态，其随着环境变化而变化，并在变化中达到对环境的动态调控和适应。自我效能感指个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断。社会支持是指个体能够从自己的社会网络获得无偿物质和精神帮助行为的数量。研究证明，社会支持、心理弹性和自我效能感均是积极情绪的影响因素，拥有良好社会支持的个体具有较高的积极情感，高心理弹性个体拥有更多的积极体验高水平的自我效能感能够促进积极的感受等[2-4]，都证明了这三者对积极情绪的影响。但目前关于家庭照顾者研究以负性情绪居多，积极体验的研究鲜有报道，关于家庭照顾者积极情绪产生机制的研究则更少。本文选取西安市8家三甲医院恶性肿瘤患者主要照顾者作为研究对象，以探讨恶性肿瘤患者主要照顾者积极情绪的产生机制，为提高照顾者心理健康及照顾质量进行指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样方法，选取西安市8家三甲医院于2016年11月—2017年6月收治的407例恶性肿瘤患者主要照顾者作为研究对象。其中主要照顾者定义标准：①承担患者最多照顾及服务任务者；②照顾患者时间最久者；③与患者关系最亲密者；④对患者医疗决策有绝对决定权者，满足以上一项或多项者可定义为主要照顾者。主要照顾者纳入标准：①年龄大于18周岁，为恶性肿瘤患者主要照顾者，照顾患者时间30～60 d；②与患者为配偶、子女、父母或家庭亲属关系；③具有基本交流能力及理解能力；④自愿参与本研究，签订知情同意书。排除标准：①伴有精神疾病、智力障碍或认知能力缺陷者；②情绪不稳定或易冲动者；③合并严重内科疾病或慢性疾病；④近2个月有服用精神抑制类药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具①基本情况问卷。使用自制的基本情况问卷调查恶性肿瘤患者主要照顾者性别、年龄、学历、职业类型等人口学资料。②社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)。由肖水源等[5]于1987年编制，包括客观支持、主观支持和支持利用度3个维度，共10个条目，总分为66分，得分越高，说明被调查得到的社会支持程度越高。③正性负性情绪量表(Positive and Negative Affect Schedule，PANAS)。原量表由Watson和Clark编制，后由黄丽等[6]进行中文翻译和修订，分为正性情绪和负性情绪2个分量表，2个分量表内部一致性Cronbach'α系数分别是0.80和0.76，包括20个条目，每条目采用Likert 5级评分(1～5分)，分量表得分越高，相应正性/负性情绪越高。④心理弹性量表(Connor Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。由Connor和Davidson编制，后由Yu等[7]进行中文翻译和修订，包括坚韧、力量和乐观3个维度，共25个条目，每条目采用Likert 5级评分(0～4分)，得分越高，代表被调查者心理弹性水平越高。⑤自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)。由王才康等[8]翻译，共10个条目，每条目采用Li-kert 4级评分(1～4分)，总分40分，得分越高，代表被调查者自我效能程度越高。

1.2.2 调查方法调查前采取统一指导语向被调查者讲解本调查目的、意义、过程和填写要求，被调查者采取自评方式完成调查，若被调查者对问卷条目存在疑问，由调查者讲解。共发放问卷430份，回收有效问卷407份，有效回收率94.65%。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 基本情况

407例恶性肿瘤患者主要照顾者年龄18～55岁，平均年龄36.15±10.42岁；男198例，女209例；小学及文盲71例、初中85例、高中及中专137例、大专及大学98例、大学以上16例；国家机关人员55例、国企员工124例、私企员工128例、自由职业者112例、无业人员88例；农村201例，城市206例；照顾患者时间30～58 d，平均45±11 d；与患者关系：配偶148例、父母辈89例、子女辈84例、亲友44例、无偿志愿者42例。

2.2 各变量的描述性统计和相关分析

恶性肿瘤主要照顾者社会支持总分为43.46±8.38分，正性情绪得分为31.62±6.66分，心理弹性总分为67.86±11.36分，自我效能感得分为2.74±0.63分，其社会支持、正性情绪、自我效能感和心理弹性之间均呈两两显著正相关(P<0.01)。见表1。

表1 各变量的描述性统计和相关分析

注：*表示P<0.01

2.3 复合式多重中介模型

为了探讨自我效能感和心理弹性及其因子在社会支持与正性情绪间的中介效应，基于方杰等[9]提出的研究方法，采用结构方程模型的检验方法对复合式多重中介模型加以检验。其中社会支持、心理弹性属于潜变量，根据结构方程模型的建模要求，按照量表的维度归属模式建立测量模型。客观支持、主观支持和支持利用度3个观测变量构成社会支持，坚韧、力量及乐观3个观测变量构成心理弹性，自我效能感和正性情绪均值作为其观测分数，建立中介模型。以社会支持为预测变量，自我效能感和心理弹性及其因子为中介变量，正性情绪为效应变量，建立结构方程模型。见图1。

结果显示，模型拟合度较好，χ2=95.339，卡方自由度比值(χ2/df)=2.959，近似误差均方根(RMSEA)=0.047，拟合优度指数(GFI)=0.943，调整的拟合优度指数(AGFI)=0.905，规范拟合指数(NFI)=0.908，增值拟合指数(IFI)=0.922，比较拟合指数(CFI)=0.921，均大于0.9,拟合较好。

由模型可知，社会支持不仅可以通过心理弹性、自我效能感的多重中介作用预测正性情绪，还可以通过心理弹性和自我效能感的链式中介效应预测正性情绪。分析结果表明，心理弹性、自我效能感在社会支持影响正性情绪的关系中均有部分中介作用(中介效应量分别为0.12和0.08)，社会支持还可以通过对心理弹性的作用来影响自我效能感，进而影响正性情绪，此路径的效应值为0.05。综合4条路径，社会支持对正性情绪的预测总效应为0.5。其中，心理弹性、自我效能感的单独中介效应分别占总效应的24%和16%，心理弹性和自我效能感的连续路径占10%。见表2。

注：长方形代表潜变量，椭圆代表显变量图1 多重中介效应的结构方程模型路径系数图(标准化回归系数)

注：长方形代表潜变量，椭圆代表显变量图2 多重中介效应的结构方程模型路径系数图(非标准化回归系数)

使用Amos偏差校正的非参数百分位Bootstrap程序检验多重中介效应的显著性[10]，在原始样本(n=407)中随机抽取2 000次，计算95%置信区间。如果95%CI不包含0，说明中介效应显著。由表2可知，各条路径的95%CI均不包含0，得出自我效能感和心理弹性及其因子在社会支持与正性情绪间的多重中介作用。

表2 心理弹性和自我效能感在社会支持与正性情绪的多重中介效应的显著性检验

注：a表示95%CI不包括0且P<0.05；b表示95%CI不包括0且P<0.01；Bias-corrected 95%CI表示偏差校正的非参数百分位Bootstrap法估计的95%CI

3 讨论

3.1 社会支持、自我效能感、心理弹性与正性情绪之间关系

本研究显示，恶性肿瘤患者主要照顾者的社会支持与正性情绪呈正相关，符合Carlsen等[11]研究中认为拥有良好社会支持的个体具有较高的积极情感和较低的消极情感，体现出社会支持对正性情绪有重要作用。本研究还显示，恶性肿瘤患者主要照顾者的心理弹性和自我效能感与正性情绪存在正相关，说明心理弹性水平越高，其自我效能感越强，照顾者正性情绪越明显，说明恶性肿瘤患者主要照顾者社会支持、心理弹性、自我效能感三者之间对正性情绪的共同作用。本研究的多重中介效应分析显示，恶性肿瘤患者主要照顾者心理弹性、自我效能感在社会支持与正性情绪中均有部分中介作用，说明恶性肿瘤患者主要照顾者的社会支持可直接影响正性情绪，也可通过心理弹性和自我效能感的并行多重中介效应及心理弹性、自我效能感的链式中介效应间接影响正性情绪。

3.2 心理弹性在社会支持与正性情绪之间中介效应的路径分析

本研究结果显示，恶性肿瘤患者主要照顾者心理弹性单独路径的间接效应占总效应的24%，说明主观体验到的情感支持及其对支持的利用度越高，其个体的心理弹性越高，更能抑制其产生的消极情绪行为，侧面说明照顾者得到的物质及情感支持越多，越有助于其增强战胜逆境的信心，减少压力事件带来的消极影响，从而可促进心理弹性的提高，该结果与Havyer等[12]观点一致，即高心理弹性个体更善于自身运用积极情绪应对问题，提示可通过增加恶性肿瘤患者主要照顾者的社会支持来提高其心理弹性水平，进而增强其积极感受。

3.3 自我效能感在社会支持与正性情绪之间中介效应的路径分析

本研究结果显示，恶性肿瘤患者主要照顾者自我效能感单独路径的间接效应占总效应的16%，说明照顾者拥有的社会支持越多，自我效能感越高，情绪越积极。吕露露[13]的研究显示，社会支持作用于脑卒中患者照顾者抑郁的效应有43%是通过自我效能感起的作用，即社会支持能通过自我效能感间接影响抑郁，这与本研究结论相符。说明良好的社会支持系统会给恶性肿瘤患者主要照顾者带来良性的情感支持和人际互动，促进个体认知上积极的改变，增强自己对于行动控制的直觉或信念，从而体验更多的积极情绪。

3.4 心理弹性、自我效能感在社会支持与正性情绪之间多重中介效应的路径分析

本研究结果显示，恶性肿瘤患者主要照顾者心理弹性和自我效能感连续路径的间接效应占总效应的10%，说明照顾者的自我效能与心理弹性相互作用、相互促进，其中心理弹性越高照顾者越专注照顾患者，克服生活困难的自信感越高[14]，与其他家人交流也越和睦，从而获得更多的社会支持，同时，生活自信和自强反过来又可提升恶性肿瘤患者的自我效能感[15]，说明心理弹性与一般自我效能感互为因果，两者的关系也在社会支持与正性情绪中起着重要作用。

恶性肿瘤患者主要照顾者社会支持可直接影响其心理弹性和自我效能感，护理人员可给予更多的社会支持，从而提升其心理弹性和自我效能感，达到改善负性心理情绪、坚信在自己照顾下可成功帮助被癌症折磨的亲人战胜病魔。但本研究也存在一些不足，如未将恶性肿瘤患者主要照顾者的性别、年龄、学历等控制因素纳入到社会支持、心理弹性、自我效能感和正性情绪之间的结构模型方程中进行综合考虑，今后需要进一步研究加以完善。