口腔医院268例围手术期应用质子泵抑制剂的合理性点评

王露露，吴萌萌，刘 燕，徐家根

南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院 药学部，南京 210008

质子泵抑制剂（PPIs）广泛用于治疗与胃酸有关的胃肠疾病，包括胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎等，其作用机制为阻断H+/K+-ATP 酶以减少胃酸的分泌。同时，PPIs 在临床上也被广泛应用于预防手术后应激性溃疡[1]，而随着在围手术期大量使用PPIs，不合理应用的情况日渐突出。本研究主要针对我院三个病区（包括口腔颌面外科及耳鼻喉科）手术患者在围手术期PPIs 的使用情况进行调查分析，为后续临床药师开展有效干预、促进围手术期PPIs 的合理使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 病历资料

利用医院HIS 系统，调取我院2018年11月、12月接受手术治疗并使用PPIs 的患者病历。

1.2 方法

回顾性分析患者的具体信息，包括性别、年龄、临床诊断、手术名称、手术持续时间、住院天数，PPIs使用天数、剂量、用法等。PPIs 预防使用的评价依据参考《应激性溃疡防治专家建议》[2]，《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》[3]，《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》[4]。预防使用PPIs 的评价标准见表1，其中提到的高危因素是根据以上三个“指南”中罗列的、再结合口腔医院自身特点，筛选出我院可能涉及到的危险因素，包括：（1）凝血机制障碍（国际标准化比值＞1.5，血小板＜50×109/L 或部分凝血酶原时间＞正常值2 倍）；（2）消化道出血或溃疡病史；（3）各种困难、复杂手术，手术时间长≥3 h；（4）急性肝肾功能衰竭；（5）休克或持续性低血压；（6）心脑血管意外；（7）严重心理应激、过度紧张；（8）高龄（年龄≥65 岁）。

表1 围手术期合理应用PPIs 评价标准

2 结果

在742 例手术中，268 例使用了PPIs，使用率为36.1%。口腔颌面外科的恶性肿瘤患者的用药指征合理率为93.7%，显著高于其他疾病如良性肿瘤、良性病变、牙槽外科及耳鼻喉科的相关疾病等，总合理率为39.9%；在疗程合理率方面，口腔颌面外科恶性肿瘤患者的疗程偏长，故合理率偏低为50.0%，总合理率为60.7%；使用频次合理率在各疾病间无显著差异，总合理率为78.5%。见表2。

表2 PPIs 使用情况

3 讨论

PPIs 是预防应激性溃疡（stress ulcer，SU）的主要药物，在世界范围内得到广泛应用[5]。在外科系统中，PPIs 主要用于严重外伤、复杂手术、肝肾功能衰竭等高风险因素患者术后的SU 预防。随着用量的逐年上升，不合理应用的状况在全球范围内显现出来，主要的问题集中在无预防用药指征、剂量选择不合适等方面[6，7]。本次调查发现，我院围手术期PPIs 的预防使用也存在着一些不合理现象，主要包括无预防应用指征、用药频次不合理、疗程偏长等问题。

3.1 我院PPIs 预防使用特点

我院为口腔专科医院，口腔颌面外科收治的患者疾病类型主要包括口腔颌面部肿瘤（恶性和良性）、良性肿瘤（腮腺多形性腺瘤、淋巴瘤等）、外伤、良性病变（根尖、根端囊肿及颌下腺炎等）及唇腭裂等；耳鼻喉科主要是慢性扁桃体炎、上颌窦炎等相关疾病。由于住院患者大多数需要接受手术治疗，故涉及到PPIs 的使用。与综合性医院相比，住院患者围手术期预防应用PPIs 有其自身的特点，主要包括：①PPIs 品种少，只有注射用泮托拉唑钠和注射用奥美拉唑钠两个品种。②使用率较综合医院低。本次调查使用率为36.1%，与综合性医院围手术期较高的预防使用率相比[8]，患者PPIs 使用率相对较低，究其原因为复杂手术不多，主要为口腔颌面部的恶性肿瘤及复杂性外伤骨折，其余多为手术范围小、手术时间短的小手术，无需应用PPIs。③在使用时机的选择上，均为术后静脉给药，无术前口服或术前静脉给药。“指南”中指出：拟行重大手术、估计术后有并发SU 可能的患者，可在手术前开始口服PPIs，以提高胃内pH 值[4]。由于我院无口服PPIs 制剂，因此在给药时机的优化上还有待提高。

3.2 PPIs 预防使用指征

在268 例使用PPIs 病例中，有预防指征用药107 例，占39.9%。根据病种分类，颌面部恶性肿瘤患者使用PPIs 符合用药指征的比例最高，这类患者一般都符合高龄或手术复杂、手术时间长这两个用药指征；良性肿瘤和良性病变手术的患者手术时间多在3 小时以内，有预防指征的为少数长时间手术和高龄患者，这两类患者用药指征合理率次之；牙槽外科和唇腭裂手术时间短，患者多为青少年，无预防用药的风险因素，故这两类患者无预防用药指征，合理率最低。耳鼻喉科的基本类型主要为慢性扁桃体炎、声带息肉、上颌窦炎等常见疾病，手术时间短，仅有2 例指征符合高龄这一风险因素，故预防使用合理率仅为4.2%。这一调查结果表明，在围手术期无指征应用PPIs 预防术后SU 存在着一定的不合理现象，尤其在耳鼻喉科表现较为突出。

3.3 PPIs 预防使用疗程

PPIs 使用疗程的合理性评价首先建立在有预防用药指征的前提下。目前尚无“指南”明确规定预防使用SU 后的停药指征，多数“指南”及文献均推荐以患者可接受肠道营养、病症开始好转作为停药指征，一般不超过7 天[2-4，9]。我院平均疗程为5.3 天，其中口腔颌面外科中的恶性肿瘤患者由于手术复杂、年龄偏大及住院时间长，医生在主观上会延长PPIs 的疗程，故平均疗程较长，达到了9.5 天，其疗程合理率为50%，较其他疾病偏低。良性病变、良性肿瘤等患者住院时间短，其疗程也相对较短，合理率分别为84.6%和81.8%。牙槽外科患者均为拔牙者，病情较为简单，其术后疗程较短，平均为1.7 天，该类患者均无预防使用的PPIs 指征，合理率为0。耳鼻喉科仅有1 例鼻息肉和1 例会厌囊肿，术后分别用了5 天和1 天PPIs，其余46 例均无预防用药指征，视为疗程不合理。

3.4 PPIs 预防给药频次

在给药频次方面，在有预防用药的指征的前提下，口腔颌面外科及耳鼻喉科各病种中除了有两个风险因素的患者使用了奥美拉唑40 mg bid 或泮托拉唑80mg qd 外，其余患者均使用了奥美拉唑40mg qd。口腔颌面外科各病种均存在不合理用药现象，而耳鼻喉科仅有的2 例符合指征用药，使用频次合理。

综上所述，本次调查发现，我院围手术期PPIs预防应用存在诸多的不合理现象，主要表现为无指征用药、疗程偏长和频次不合理，在两个科室诸多病种之间也存在着较大差异。随着临床药学的不断深入，后续将计划对临床医生进行PPIs 合理应用专项培训，加强对医生医嘱的监督，逐步促进围手术期PPIs 的合理预防使用。