D-二聚体联合CA19-9、SCC对食管癌的诊断价值

赵乐，杨国栋，常永超

(河南科技大学第一附属医院检验科，河南 洛阳471003)

食管癌(EC)是一种常见消化道肿瘤，以进行性咽下困难为主要临床表现[1]。流行病学调查显示[2]其病死率位于全世界范围内恶性肿瘤的第6位，而我国是EC高发国家之一。目前，临床上常用的手术与放疗相结合的综合性疗法对无明显远处转移征象的患者疗效较好[3]，但EC在临床上缺乏有效的早期诊断手段，EC检出时往往已处于中晚期，因此寻找有效的EC诊断方法对提升患者预后有重要意义。有研究显示[4]，癌胚抗原类、相关血清蛋白、肽类等血清肿瘤标志物能有效反映肿瘤增殖情况，可用于辅助判断肿瘤发生、病情变化及预后评价。然而，目前尚未发现理想可靠的特异性肿瘤标志物可作为临床指标应用于食管癌的诊断。为此，本文检测食管癌患者血清中D-二聚体 (DD)、糖类抗原19-9(CA19-9)、鳞状细胞癌抗原(SCC)水平，探讨D-D联合CA19-9、SCC对EC的诊断价值，旨在寻找可靠的特异性肿瘤标志物应用于EC的诊断，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年12月-2018年12月我院收治并确诊的135例EC患者为EC组，同期在院健康体检者72例为对照组。纳入标准：①EC经影像学或病理细胞学检查确诊；②未患肝脏疾病；③入组前未 使用肝素等影响凝血系统、纤溶系统的药物；④无心脏病史；⑤入组前未接受放化疗、生物治疗等抗癌治疗。排除标准：①合并其他凝血系统、纤溶系统疾病；②合并心、脑血管疾病；③病例资料不完整；④合并其他恶性肿瘤；⑤依从性不好者；⑥肝功能、肾功能异常。EC组：男69例，女 66例，年龄 35～80岁，平均年龄(55.16±16.80)岁；TNM临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期46例，Ⅳ期56例。对照组：男34例，女38例，年龄33～78 岁，平均年龄(55.97 ±16.11)岁。 两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属对本研究知情了解，且签署知情同意书。

1.2 研究方法 采集EC组(术前、术后2周及随访中发生复发转移后)和对照组清晨空腹静脉血，3000r／min离心10min，分离血清后于-80℃冰箱保存备测。采用采用胶体金双抗体夹心法检测血清D-D水平，采用电化学发光免疫分析法(ECLIA)检测血清中CA19-9水平，采用化学发光法(CL)检测血清中SCC水平。D-D试剂盒购于北京威泰科生物技术有限公司，CA19-9定量测定试剂盒购于北京科美生物技术有限公司，SCC测定试剂盒购于上海户实医药科技有限公司。

1.3 统计学方法 采用spss22.0软件进行统计分析，计量资料比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前EC组与对照组血清D-D、CA19-9、SCC水平 与对照组比较，术前EC组血清D-D、CA19-9、SCC水平显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前EC组与对照组血清D－D、CA19－9、SCC水平()

表1 术前EC组与对照组血清D－D、CA19－9、SCC水平()

组别 D-D（μg／ml） CA19-9（U ／ml） SCC（μg／l）对照组（n=72）EC 组（n=135）ZP 0.95±0.39 1.69±0.91-3.043 0.002 29.85±8.20 155.80±41.40-6.487＜0.001 0.46±0.17 1.94±1.41-5.304＜0.001

2.2 不同临床分期的EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平 与Ⅰ～Ⅱ期比较，Ⅲ期、Ⅳ期EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05)；与 Ⅲ期比较，Ⅳ期EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 不同临床分期的EC患者血清D－D、CA19－9、SCC 水平()

表2 不同临床分期的EC患者血清D－D、CA19－9、SCC 水平()

注：与Ⅰ～Ⅱ期比较，aP＜0.05；与Ⅲ期比较，bP＜0.05

临床分期 D-D（μg／ml） CA19-9（U／ml） SCC（μg／l）Ⅰ～Ⅱ期（n=33）Ⅲ期（n=46）Ⅳ期（n=56）HP 1.31±0.52 1.81±0.94a 2.37±0.95ab 11.538 0.003 51.65±11.19 135.67±36.30a 237.79±51.39ab 26.791＜0.001 0.59±0.15 1.97±1.59a 2.20±1.68ab 9.463 0.009

2.3 EC组手术前后和随访中发生复发转移后血清D-D、CA19-9、SCC水平 与术前比较，术后EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)；与术后比较，复发转移后EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05)；复发转移后EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平显著高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

2.5 D-D、CA19-9、SCC及三者联合对EC诊断效能比较 D-D、CA19-9、SCC三者联合检测对 EC诊断效能明显优于单独检测D-D、CA19-9、SCC(P＜0.05)，见表 4。

表3 EC组手术前后和随访中发生复发转移后血清DD、CA19－9、SCC水平()

表3 EC组手术前后和随访中发生复发转移后血清DD、CA19－9、SCC水平()

注：与手术前比较，aP＜0.05；与手术后比较，bP＜0.05

组别 D-D(μg／ml) CA19-9(U ／ml) SCC(μg／l)手术前(n=135)手术后(n=135)复发转移后(n=34)HP 1.69±0.91 1.28±0.67a 2.23±0.86ab 10.001 0.007 155.80±41.40 32.19±13.39a 217.69±54.39ab 39.451＜0.001 1.94±1.41 0.50±0.34a 3.95±1.33ab 12.386 0.002

3 讨论

EC是一种常见的难治疗的消化道疾病，亚硝胺、真菌、微量元素(钼、铁、锌、氟、硒等)缺乏、不良饮食习惯(食物过硬、热食、热饮、进食过快等)等因素均可引发EC[5]。EC发生后，患者咽下困难，逐渐脱水、无力、消瘦，后期表现为持续胸痛或背痛，此时癌已侵犯食管外组织[6]。当癌侵入支气管，可形成支气管瘘，发生呼吸系统感染[7]；当癌侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；当癌肿压迫颈交感神经节，可产生颈交感神经麻痹综合征(cervical sympathetic paralysis syndrome，CSPS)；当发生肝转移，可出现腹腔积液、黄疸(jaundice)等；当发生脑转移，可出现昏迷、意识障碍等状态[8]。临床上，针对EC常采用手术与放疗相结合的综合性疗法，对无淋巴结、肝脏、脑部等脏器转移的早期EC患者有一定疗效，其5年生存率有所改善，但多数EC患者确诊时已处于中晚期，往往错过最佳治疗时间。因此，进一步寻找和鉴定与EC相关的特异性血清肿瘤标志物对EC早期诊断十分必要。

D-D是交联纤维蛋白(Crosslinked fibrin)在纤溶酶(plasmin)作用下裂解产生的一种代谢产物，其水平升高可提示反映凝血和纤维系统的激活，是体内血栓 (thrombus)形成的特异性分子标志物之一。有文献报道[9]，肿瘤细胞浸润、血液高凝状态、thrombus形成之间存在一定关系。Sijie Y等[10]发现，当肿瘤细胞出现黏附、聚集时，可促使正常细胞坏死而释放促凝血物质。Bartoszynski R等[11]报道，非小细胞肺癌 (nonsmall-cell lung cancer，NSCLC)患者的血清中D-D含量明显高于正常人，这在本文中也得到了证实。本文结果显示，术前EC组血清D-D水平显著高于对照组，术后两周开始接近正常水平，且D-D水平随TNM分期的升高而上升，提示恶性肿瘤发生时常伴凝血及纤溶异常，表明D-D检测可为EC病情程度及手术效果的判断提供一定帮助。分析其原因，可能是EC细胞细胞外基质(extracellular matrix，ECM)中的Fibrin对此起决定性作用。有研究显示[12]，交联纤维蛋白在EC细胞ECM中可构成稳定的骨架结构，从而用于内皮细胞(Endothelial cell)迁徙及EC细胞浸润、扩散。CA19-9是细胞膜上的一种糖脂质，属1型糖类抗原，主要分布于正常成年人胰腺、胆管上皮等处及正常胎儿胆囊、胰腺、肠中，在血清中以唾液黏蛋白(sialomucin)形式存在。Wada N等[13]研究结果显示，CA19-9水平在胰腺癌患者血清中明显上升，且其血清学水平影响患者预后。本结果显示，术前EC组血清CA19-9水平显著高于对照组，术后2周时较术前明显下降，且术后跟踪随访，经诊断证实发生复发及转移的患者血清CA19-9水平又升高，由此提示可通过动态观察CA19-9水平判断手术效果，且其对术后检测肿瘤复发转移有一定的参考价值。SCC是一种分布于头颈、肺、子宫等鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)细胞胞质中的糖蛋白，与肿瘤细胞活跃程度密切相关。研究表明[14，15]，SCC是一种检测肿瘤手术疗效特异性很好的鳞癌肿标志物，且是重要的预后指标。本文中，术前EC组血清SCC水平显著高于对照组及术后、复发转移后水平，且SCC水平随TNM分期的升高而上升，提示SCC水平与EC患者TNM分期呈正相关，该指标可反映肿瘤恶性程度，表明SCC水平变化对EC发生、病情进展有一定提示意义。随后，我们比较D-D、CA19-9、SCC及三者联合对EC诊断效能，发现D-D、CA19-9、SCC有一定诊断价值，但敏感性不强，将三个指标联合后发现其对EC诊断效能明显优于单独检测D-D、CA19-9、SCC，由此提示多种肿瘤标志物联合诊断EC较单一肿瘤标志物检测更具有临床价值。

表4 D－D、CA19－9、SCC及三者联合对EC诊断效能比较

综上，D-二聚体联合CA19-9、SCC检测可弥补单项指标对EC敏感性弱的缺点，为EC诊断提供重要的参考价值。