血浆抗凝血酶在糖尿病微血管病变中的机制研究

涂秀，戴学庆

(金湖县人民医院检验科，江苏 金湖 211600)

关健词：糖尿病微血管病变；抗凝血酶；糖化血红蛋白；D-二聚体；纤维蛋白原

糖尿病血管病是糖尿病的主要并发症，而微血管病变比较隐匿，在临床一般体检中不易察觉，从而是导致患者致残、致死的主要原因。当糖尿病患者血糖控制不佳时，微血管基底膜增厚，并有透明样物质沉积底，特别使受累的微细血管部分或全部阻塞，最后导致血管血栓形成，引起组织缺氧、病变[1]。目前认为,机体凝血/纤溶功能障碍贯穿于糖尿病患者微血管病变的整个病理过程，是疾病发生、发展及预后的一个重要影响因素[2]。血浆抗凝血酶 (antithrombin,AT)作为体内微循环中重要的抗凝物质，其结果异常常常与微循环密切相关，从而进一步促使微血管病变的加重和发展，如糖尿病性肾病使基底膜增厚引起玻璃样变，或弥漫性结节性肾小球硬化，最终导致尿毒症；视网膜微血管病变引起出血、增殖以至双目失明等等[3]。为此，本文通过回顾性分析研究，观察AT在糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病和糖尿病性神经系统病变等的变化，来探讨其与疾病机制和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月-5月内分泌科和肾脏科T2DM合并微血管病变的住院患者共79例，根据病情分为四组：糖尿病视合并网膜病变组17例、糖尿病合并慢性肾脏疾病(3/4期)组25例，糖尿病合并周围神经系统病变组22例，糖尿病合并心肌病变组15例。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准及 《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》判定标准[4]。另选我院同期进行体检健康者80例作为健康对照(NC)组。排除标准：非糖尿病慢性肾脏疾病、其它原因引起的视网膜病变、其它原因引起的神经病变者糖尿病急性并发症者；严重肝肾功能异常者；肿瘤病史者；妊娠及服用避孕药物者；近一周曾使用抗凝或抗血小板药物者。

1.2 标本采集与方法 患者于清晨抽取静脉血进行检测，D-二聚体、AT采用Sysmex CS5100血凝仪及配套试剂，测定原理为免疫比浊法；HbA1c采用全定量特种蛋白金标检测仪，测定原理为微粒色谱法；血糖、血脂采用生化仪及配套试剂进行检测。操作过程严格按试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 所有资料采用统计软件SPSS19.0进行分析，计量数据均以表示，所有实验数据均进行正态性检验及方差齐性检验。两组比较采用独立样本t检验；多组比较采用单因素方差分析；计数资料为一般定性资料,采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及生化指标比较 糖尿病微血管病变组与健康对照组比较，在性别、年龄、PLT、HDL-C比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；与Fg、2hPG、CHOL、TG、LDL-C 呈负相关，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 糖尿病微血管病变组与健康对照组基本资料及生化指标比较

表1 糖尿病微血管病变组与健康对照组基本资料及生化指标比较

注：与健康对照组比较，*P＜0.05,＃P＜0.001。

项目 糖尿病微血管病变组(n=79)健康对照组(n=80) P值性别(男/女)年龄(岁)WBC(*109)PLT(*109)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)TG(mmol/L)CHOL(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)58/21 62.38±9.14 10.34±2.14*212.15±45.22 8.16±1.44＃12.42±1.89＃2.14±0.43*5.10±0.98*1.48±0.51 3.59±0.63*55/24 64.28±10.51 6.78±1.52 178.43±34.61 4.26±1.02 6.18±2.15 1.39±0.28 4.23±0.75 1.68±0.42 2.11±0.54 0.252 0.445＜0.05 0.065＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05 0.128＜0.05

2.2 各组AT活性、D-D、HbA1c、Fbg测定结果比较在AT活性中，四组患者均与健康对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，视网膜病变组与心肌病组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；在D-D与Fbg含量中，四组患者均与健康对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，四组间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)；在HbA1c含量中，四组患者均与健康对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，视网膜病变组与神经系统病变组比较差异有统计学意义 (P＜0.05),肾病组与心肌病组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表2 各组AT活性、D-D、HbA1c、Fg测定结果比较()

表2 各组AT活性、D-D、HbA1c、Fg测定结果比较()

注：各组与健康对照组比较，*P＜0.05；视网膜病变组分别与心肌组、神经系统病变组比较，＃P＜0.05。

组别 n AT活性(%) D-D(mg/L) HbA1c(%) Fg(g/L)糖尿病性视网膜病变组糖尿病性肾病组糖尿病性神经系统病变组糖尿病性心肌病组健康对照组17 25 22 15 79 69.42±21.43*72.54±16.85*80.12±17.84*86.45±16.82*＃109.85±19.64 0.80±0.71*0.85±0.73*0.78±0.63*0.83±0.74*0.42±0.35 9.43±1.85*8.96±1.74*7.68±1.52*＃8.09±1.63*4.81±0.86 3.80±1.36*4.25±1.43*4.12±1.35*3.92±1.28*2.94±1.03

3 讨论

AT又称肝素辅助因子Ⅰ,P.Morawitz于1905年首先在人血浆中发现。由肝细胞和血管内皮细胞分泌，是425个氨基酸组成的单链糖蛋白，相对分子质量为58000，活性位点为Ar9393、Ser394。作为人体抗凝系统的主要因子之一，发挥多种调节凝血蛋白酶的活性，包括凝血、补体途径、基质重塑、细胞分化及炎症等[5]。在凝血连锁过程中，与肝素结合后使凝血因子 IIa、Ⅶa、IXa、Xa 灭活，同时与凝血酶形成共价的凝血酶／AT复合物，从而抑制凝血酶的活性。正常抗凝血酶活性占血浆总AT的50%～70%，当血浆中AT活性小于70%时，凝血酶灭活减少，凝血功能亢进，血栓形成的危险性就会增加[6]。

糖尿病微血管病变组与健康对照组危险因素相关性分析发现，糖尿病微血管病变与PG、CHOL、TG、LDL-C 呈负相关，与性别、年龄、PLT、HDL-C比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明微血管病变与患者血糖控制关系极为重要，另外患者高TG、高CHOL和低LDL-C伴随的动脉粥样硬化也会损伤小血管，导致大量凝血酶活化，凝血功能亢进而消耗AT。因此，CHOL、TG、LDL-C反映了微血管内皮损伤并抑制、消耗AT的生成[7-8]。

研究表明，视网膜病变组、肾病组、神经系统病变组与心肌病组四组与对照组AT检测结果在统计学上均存在差异(P＜0.05)，肾病组与视网膜病变组、神经系统病变组、心肌病组AT检测结果比较差异有统计学意义(P＜0.05)。当患者的抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物而沉积于肾小球时，激活补体引起组织损伤，引起了肾内动脉硬化伴缺血性损害，最终导致促红细胞生成素的分泌减少，并影响肝脏生成AT[9]。因此，我们推测促红细胞生成素可能影响了AT的生成。HbA1c作为糖尿病病情控制和疗效监测的重要标志物，不受空腹状态、应用药物以及采血时间等因素的干扰，能够较为准确地反映出近期2～3个月的平均血糖水平[10]。而我们对HbA1c结果进一步分析表明，HbA1c绝对值每下降百分之一可导致微血管并发症的发生率下降35%，每增长百分之一可明显增加糖尿病及周围血管病变的发生率，具有重要的预测价值。HbA1c对于糖尿病慢性并发症的发生、发展情况和预示微血管并发症具有一定的临床意义[11-12]。因此，定期监测HbA1c水平，可及时发现糖尿病微血管病变，为临床尽早控制病情进展提供治疗依据。当糖尿病患者体内微血管病变时，机体凝血与纤溶系统发生亢进，可引起D-二聚体水平升高。在表2中，心肌病组D-二聚体检测结果与视网膜病变组、肾病组、神经系统病变组比较有显著差异(P＜0.05)。可能是由于糖尿病患者体内脂质代谢合成增加，造成组织缺氧、缺血，引起微循环障碍，损伤血管内膜，引起血液高凝状态，进而导致D-二聚体水平升高更为明显[13-14]。Fg是血栓形成的重要因素之一，作为血清中含量最高的凝血因子，它既是凝血酶作用的底物，又是高浓度纤维蛋白溶解酶的靶物质，并能介导血小板的聚集，不仅是血管粥样硬化的制造者，更参与了闭塞性血栓形成的病理过程[15]。在本研究中，患者血清中测得的Fbg浓度均高于健康对照者，进一步说明血栓形成是导致微血管病变的根本原因[16]。

综上所述，本文结果表明AT活性与糖尿病微血管病变的发生及严重程度有着密切的关系，尤其在基层医院，有助于筛查糖尿病患者潜在微血管病变的危险人群，提前进行预防干预，从而改善患者预后。