益气活血方联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床研究*

李 力 郭丽颖 贾建伟△ 苗 静 李秋伟 徐宗佩

1.天津中医药大学2016级博士研究生班 (天津， 300193) 2.天津市第二人民医院中医、中西医结合I科

慢性乙型肝炎(CHB)是重大的公共卫生问题。据世界卫生组织报道，全球约有慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者2.4亿人，其中约1/3在中国[1]。肝纤维化是指肝细胞内细胞外基质(ECM)成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或(和)功能异常的病理变化[2]，是CHB发展为肝硬化和肝癌的必经阶段。因此，早期阻断或逆转肝纤维化是CHB治疗的关键。恩替卡韦(ETV)是一种鸟嘌呤核苷类似物，能够快速抑制HBV多聚酶，是中华医学会肝病学分会《CHB防治指南(2015版)》[3]推荐的抗HBV一线药物之一。中医药治疗肝纤维化历史悠久，中药复方用药灵活，不良反应较小，在改善临床症状、提高生活质量、抑制肝脏炎症及阻断纤维化形成等方面优势突出[4]。根据肝纤维化肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通的病机，我们团队经过多年临床摸索，采用益气活血方治疗肝纤维化，取得了较好的临床疗效。本研究采用回顾性病例对照研究方法，探究益气活血方联合ETV治疗CHB肝纤维化的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市第二人民医院中医、中西医结合I科门诊及病房2017年2月至2018年4月收治的CHB肝纤维化患者71例，分为两组：治疗组34例，男22例，女12例，平均年龄(43.78±13.34)岁，平均病程(12.28±3.69)年；对照组37例，男23例，女14例，平均年龄(42.65±14.43)岁，平均病程(11.95±4.17)年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 CHB的诊断标准参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制定的《CHB防治指南(2015年版)》[3]。肝纤维化的诊断标准参照中华肝脏病学会肝纤维化学组制定的《肝纤维化诊断及疗效评估共识》[5]。

1.2.2 中医辨证标准 参照2006年中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[6]。气阴两虚、瘀血阻络证的诊断标准如下：主症：①肝区不适或胀或痛；②疲倦乏力；③面色晦暗。次症：①食欲不振；②失眠多梦；③大便干结。舌脉：舌质暗红，苔薄白少津，有齿痕，舌下静脉曲张，脉弦细。证型确定：具备主症2项加次症1项，参考舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 ①年龄为18～75岁；②符合CHB肝纤维化西医诊断标准；③CHB病史6个月以上，血清HBV表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)阳性，高敏HBV DNA≥2×104IU/ml；④丙氨酸氨基转移酶在2～10倍正常值上限，总胆红素(TBil)<3倍正常值上限；⑤肝脏Fibroscan瞬时弹性成像测量肝脏硬度值(LSM)为7.5～17.5kPa；⑥中医辨证属气阴两虚、瘀血阻络者；⑦自愿参加并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①合并其他病毒感染引起的肝炎患者；②合并其他非病毒性肝病，如自身免疫性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病等；③入组前3个月内接受过干扰素、免疫调节剂等药物治疗；④合并心、脑、肾、肺、内分泌、血液、胃肠道等严重原发性疾病，恶性肿瘤及精神病者；⑤过敏体质及对多种药物过敏者；⑥妊娠或准备妊娠的妇女及哺乳期妇女；⑦3个月内参加其他临床试验者。

1.5 治疗方法 对照组患者口服ETV分散片(江苏正大天晴药业集团股份有限公司生产，国药准字：H20100019)0.5mg/次，1次/d；治疗组患者在对照组治疗基础上加用益气活血方汤剂，药物组成：黄芪、丹参、益母草各30g，神曲、桃仁、灯盏细辛各10g，生地黄、当归、白芍、川芎各15g。随症加减；肝郁气滞，胁肋胀痛者加川楝子10g、延胡索20g；肠胃积热，大便干结者加大黄 (后下)、僵蚕各10g；日久脉络瘀组者加烫水蛭、泽兰各10g。上述药物1剂/d，煎煮前浸泡1h，水煎至400ml，分早晚两次，餐后1h温服。疗程均为24周。

1.6 观察指标 观察两组患者治疗前后的中医证候疗效和肝区痛、乏力、失眠及便秘的单项症状积分；采用放射免疫法检测透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、III型前胶原氨基末端肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(CⅣ)4项肝纤维化血清学标志物；腹部超声检测门静脉直径、脾脏长径、脾脏厚度；肝脏Fibroscan瞬时弹性成像测量LSM；肝脏声辐射力脉冲成像(ARFI)测量肝纤维化分期；外周血T淋巴细胞亚群检测血细胞簇分化抗原(CD)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞记数绝对值。

1.7 临床症状积分及疗效评定 按照参考文献[7]的标准，在治疗前后均对两组患者肝区痛、乏力、失眠及便秘4个单项症状进行评分，按症状轻重分为5级：0级(无症状，计0分)，Ⅰ级(偶尔出现症状，但无明显不适，计1分)，Ⅱ级(有症状但不频繁，患者有不适感，计2分)，Ⅲ级(症状频繁，有明显不适，计3分)，Ⅳ级(症状严重，明显不适，计4分)。中医证候疗效评定参照《CHB中医诊疗专家共识(2012年版)》[8]制定如下：①显效：治疗后证候积分值较治疗前减少≥70%；②有效：治疗后证候积分值较治疗前减少≥30%，但<70%；③无效：治疗后证候积分值较治疗前减少<30%。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后单项症状积分情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后单项症状积分比较分)

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△△P<0.01

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较分)

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△△P<0.01

2.3 两组患者治疗后中医证候疗效情况 见表3。

表3 两组患者治疗后中医证候疗效比较 [n(%)]

与对照组比较，△P<0.05

2.4 两组患者治疗前后肝纤维化血清学标志物检测结果 见表4。

表4 两组患者治疗前后肝纤维化血清学标志物结果比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△△P<0.01

2.5 两组患者治疗前后腹部超声结果 见表5。

表5 两组患者治疗前后腹部超声结果比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△△P<0.01

2.6 两组患者治疗前后LSM结果 见表6。

表6 两组患者治疗前后LSM结果比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△△P<0.01

2.7 两组患者治疗前后ARFI肝纤维化分期结果 见表7。

表7 两组患者治疗前后ARFI肝纤维化分期比较 (例)

2.8 两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群检测结果 见表8。

表8 两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群结果比较个/μl)

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△△P<0.01

3 讨论

肝纤维化的病因和发生机制并不完全清楚。研究普遍认为，肝纤维化可见于各种慢性肝脏疾病进程中，是多种损伤因素长期慢性刺激下，肝星状细胞(HSC)、Kuffer细胞被激活，肝组织内ECM成分出现过度增生和异常沉积，在结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内及汇管区纤维化，在功能上表现为肝功能减退、门静脉高压等，临床常见疲倦乏力、肝区胀痛、食欲不振、大便异常及面色晦暗等症状[2]。在我国，CHB仍为肝纤维化的主要病因，HBV的持续复制及由此引起的免疫反应是导致肝细胞炎性坏死和纤维化进展的重要因素。

抗肝纤维化治疗包括病因治疗、抗肝脏炎症、抑制胶原纤维形成与促进胶原降解等综合治疗。虽然肝纤维化的发病机制和信号通路研究取得了长足的进步，但现代医学至今依然没有高效低毒的抗肝纤维化药物供临床应用[9]。病因治疗是抗肝纤维化的首要原则，有效抑制HBV复制能减轻CHB肝纤维化患者肝脏的持续损伤，促进纤维化肝组织的修复。但目前研究表明有效抗病毒治疗并不能逆转所有CHB患者的肝纤维化状态，对于治疗前纤维化明显的CHB患者，即使延长使用核苷(酸)类似物5～10年，依然有1/3的患者肝纤维化无明显改善[10～12]，因此阻断或逆转肝纤维化已成为CHB防治的难点。

中医学并没有肝纤维化这一病名，根据其临床症状，可归属为中医的“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等病范畴。目前，中医界对肝纤维化病机的认识逐渐趋于一致，结合临床报道及名老专家经验总结，肝纤维化病位在肝脾，与胃、肾等脏腑关系密切，病机以气阴虚损为本，瘀血阻络为标。黄疸、胁痛日久，肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，阴津亏耗，壅塞不通，发为本病[6,13]。

我们认为本病病性为本虚标实，虚实夹杂，以邪实为主，正虚为辅，治疗上应以祛除邪实为主，扶正补虚为辅，创立了益气活血方。主要由黄芪、桃仁、生地黄、丹参、当归、益母草、灯盏细辛、白芍、川芎、焦神曲、炙甘草组成。方中黄芪甘温，善入脾胃，健脾补气，为补中益气要药，《本草正义》：“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”；桃仁活血祛瘀，润肠通便，善治瘀血阻滞诸证，《神农本草经》：“主瘀血，血闭癥瘕”，两者合用健脾益气，活血化瘀，共为君药。生地黄性甘寒质润，善清热凉血，养阴生津，《珍珠囊》：“凉血，生血，补肾水真阴”；丹参凉血活血，祛瘀止痛，除烦安神，善治血脉瘀阻之脘腹疼痛，癥瘕积聚；当归活血止痛，润肠通便，为活血行气之要药，《日华子本草》：“破恶血，养新血及主癥癖”；益母草苦泄辛散，主入血分，善活血祛瘀，清热解毒；灯盏细辛活血通络，散寒止痛，以上诸药凉血活血，养阴生津，共为臣药。白芍养血柔肝，《滇南本草》：“调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛”；川芎行气活血，《本草汇言》：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”；焦神曲消积化滞，醒脾和胃，使脾胃气机调畅，补而不滞，以上诸药行气养血，健脾和中，共为佐药。炙甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药，亦为使药。全方共奏益气养阴，活血化瘀，通络止痛之功。现代药理研究表明，丹参的主要成分丹参酸B能够通过抑制Smad2和Smad3蛋白表达、磷酸化及核转录，对细胞因子转化生长因子(TGF)-β刺激诱导的HSC活化增殖产生抑制作用[14]；白芍的主要成分白芍总苷能抑制核因子-κB和TGF-β1蛋白表达，抑制HSC分泌透明质酸和Ⅲ型前胶原[15，16]；黄芪可增加肝组织中基质金属蛋白酶的表达，降低金属蛋白酶抑制剂-1的表达，从而抑制ECM的堆积，改善肝组织纤维化[17]；黄芪的主要成分黄芪多糖具有免疫调节作用，能增加B淋巴细胞和T淋巴细胞的增殖、分化，提高浆细胞分泌水平，增加血清抗体浓度，调节T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+的平衡[18～20]。

CHB患者往往存在不同程度的T淋巴细胞亚群失衡，表现为CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞数量减少，细胞免疫应答减弱甚至被抑制，使HBV的清除能力减弱，导致体内HBV持续复制和不断变化。当肝炎恢复时或HBsAg转阴时，CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞数量逐渐恢复正常[21,22]。本研究结果，提示益气活血方能够促进CHB患者外周血T淋巴细胞亚群增殖，恢复机体部分免疫功能，有利于病毒清除。

本次研究样本量较少，未区分肝纤维化严重程度，今后需要开展多中心、大样本的双盲随机对照临床研究，为益气活血方的应用提供更高级别的循证医学证据。