17 例肺动脉肉瘤的外科治疗

宋武，刘盛，邓隆，朱家德，王海苹，宋云虎

肺动脉肉瘤是一种起源于肺动脉内膜，发病率极低（0.001%～0.03%）且认识有限的疾病[1-2]。自1923 年Mandelstamm 首次尸检报道以来，国内外关于肺动脉肉瘤的病例报道不足450 例[3-6]。由于其罕见性，国际上关于肺动脉肉瘤的临床特征、诊断、治疗方式等尚无统一的认识和标准。肺动脉肉瘤极易被误诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolism pulmonary hypertension，CTEPH）。目前认为，只要可以切除，而无明确外周及远处转移征象，且无全身多器官功能衰竭等手术禁忌，均应首选外科治疗。手术术式包括单侧全肺切除、肺叶切除、肿瘤切除合并肺动脉置换、肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA），心肺联合移植等[3-4,7-9]。本研究回顾性分析了阜外医院17 例肺动脉肉瘤患者临床诊断、外科治疗和术后辅助治疗经验，以及患者术后近期及远期随访结果。

1 资料与方法

研究对象：连续入选2000～2018 年于中国医学科学院阜外医院行外科手术治疗的17 例肺动脉肉瘤患者，均为术后病理及免疫组化检查明确诊断。收集患者病例特征、手术资料及术后结果。电话、门诊随访患者生存状态、NYHA 心功能分级、院外辅助治疗方法、影像学复查结果等。

手术治疗方式及原则：所有患者经正中开胸，在体外循环辅助下尽可能完整地切除肺动脉肿瘤。部分患者同期行PEA，PEA 外科操作技术基本同美国圣地亚哥医学中心[10-11]，该中心针对PEA 手术过程总结了以下四条基本原则：（1）正中开胸，必须双侧剥脱；（2）为了术野的清晰，应用间断停循环技术，并降温至20℃左右，每次停循环不超过20 min；（3）识别正确的肺动脉内膜剥离层面；（4）必须充分剥脱内膜。

统计学方法：以SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，连续变量资料采用均数±标准差或中位数（范围）表示，分类变量资料以计数或百分比表示；计量资料检验其正态性后，以t检验进行比较；生存分析法包括Kaplan-Meier 法及Log Rank 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17 例患者的基线资料（表1）：17 例肺动脉肉瘤患者中，男性8例（47.1%），手术平均年龄（46.0±12.4）岁,发病至确诊中位时间6 个月（2～36 个月）。主要症状包括呼吸困难（94.1%）、胸痛（47.1%）、咯血（47.1%）、晕厥（35.3%）、发热（17.6%）、紫绀（5.9%）。术前NYHA 心功能分级Ⅱ级8 例（47.1%），Ⅲ级或Ⅳ级9 例（52.9%）。8 例（47.1%）患者术前合并肺动脉高压，平均肺动脉收缩压（74.3±18.9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术前6 例（35.3%）患者误诊为CTEPH 并接受抗凝治疗，2 例（11.8%）误诊为肺动脉狭窄，确诊9 例（52.9%）。2015 年本中心应用正电子发射型计算机断层显像（PET）/CT 及经导管腔内活检后，收治的9 例肺动脉肉瘤患者在术前仅2 例（22.2%）误诊。2 例患者术前PET/CT 提示肺部转移。

外科治疗术中及术后早期情况（表2）：17 例患者中，术中仅7 例（41.2%）患者肿瘤组织被彻底切除；2004 年及以后同期行PEA 12 例（图1）。中位体外循环时间198 min（85～542 min），平均主动脉阻断时间（122.6±58.0）min。术中探查证实，肿瘤累及右心室流出道7 例（41.1%），肺动脉瓣7 例（41.1%），主肺动脉15 例（88.2%），左肺动脉13例（76.4%），右肺动脉15 例（88.2%）；双侧肺动脉受累12 例（70.6%）。其中，3 例（17.6%）患者继发血栓形成。围术期2 例（11.8%）患者死亡，均死于术中停机困难；余15 例患者术后均恢复出院，其中1 例术后合并真菌感染，1 例术后继发右下肺血栓栓塞。术后平均机械通气时间（46.7±29.1）h，重症监护病房（ICU）入住时间为5 d（1～10 d），住院时间9 d（7～23 d）。术前8 例合并肺动脉高压的患者，术后平均肺动脉收缩压明显下 降[（74.3±18.9）mmHg vs（35.5±13.4）mmHg，P=0.002]。17 例患者中4 例术前接受经导管腔内活检，3 例（75%）成功确诊。病理类型共6 种：间叶肉瘤5 例（29.4%），内膜肉瘤4 例（23.5%），纤维肉瘤3 例（17.6%），未分化多形性肉瘤2 例（11.8%），软骨肉瘤2例（11.8%），纤维组织恶性肿瘤1例（5.9%）。出院的15 例肺动脉肉瘤患者中，11 例（73.3%）接受辅助治疗：化疗9 例，放疗1 例，化疗+放疗1 例。化疗方案不一，常用药物包括表阿霉素和（或）脂质体阿霉素+异环磷酰胺。

表1 17 例肺动脉肉瘤患者术前基线资料[例（%）]

表2 17 例患者手术及术后早期结果[例（%）]

远期随访结果（图2）：15 例存活患者，中位随访18.8 个月（1～48 个月），最后一次随访时间为2019 年3 月31 日。随访期间，8 例患者死亡，均为肿瘤复发或远处转移，中位生存期16.8 个月（1～48个月）；7 例存活患者中，2 例局部复发，1 例局部复发合并脑转移，1 例术前肺转移，1 例术中肿瘤无法完全切除行姑息治疗；2 例目前无复发及转移征象，其中1 例已存活42 个月。所有随访患者1年、2 年、3 年累积生存率分别为63.8%、54.7%和36.5%。同期行PEA 的患者中位生存期虽高于单纯肿瘤切除患者（36 个月 vs 4 个月，P=0.214），但差异无统计学意义。术后行辅助治疗患者中位生存期高于未接受辅助治疗患者（36 个月 vs 5 个月，P=0.891），但差异也无统计学意义。

图1 两例肿瘤切除并同期行肺动脉内膜剥脱术的肺动脉肉瘤标本

图2 不同治疗情况患者的远期生存率比较

3 讨论

肺动脉肉瘤发病率低，临床特征无特异性，常表现为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等[1,2,7,12-13]，且超声心动图、肺血管CT、肺血管磁共振成像（MRI）等影像学表现类似于肺栓塞[14]，因此极易被误诊为慢性或急性肺栓塞，使得早期确诊肺动脉肉瘤极为困难。同其他报道类似[7,15]，本组国内单中心最大病例数报道，患者发病至确诊中位时间为6 个月；术前6 例（35.3%）患者误诊为CTEPH，且接受长期不恰当的抗凝治疗。根据本中心经验[4]，需要警惕肺动脉肉瘤的特征包括：累及右心室流出道和肺动脉瓣，全身性症状（反复发热），既往咯血史。随着影像学的发展，肺动脉肉瘤对比CTEPH 在形态学上的特征（主肺动脉、近端肺动脉腔内大量低密度充盈缺损；腔外侵犯）被认识[16-17]。Grazioli 等[7]的研究纳入的意大利帕维亚医学中心13 例肺动脉肉瘤患者中，单侧病变（53.8%）居多；但本中心单侧病变仅5 例（29.4%）。双源肺灌注CT[18]、MRI[19-20]、PET/CT[21]在肺动脉肉瘤与CTEPH 的鉴别诊断作用也逐渐体现。2015 年本中心应用PET/CT 后，术前误诊率由47.1%降为22.2%。术前唯一可能确诊肺动脉肉瘤的技术是经导管腔内活检，由于其技术难度及风险大，并未在临床常规应用；但其确诊率极高。Kwon 等[22]报道，5 例肺动脉肉瘤患者术前接受经导管腔内活检，3 例（60%）成功确诊。本组病例中4 例患者术前接受经导管腔内活检，3 例（75%）成功确诊。关于肺动脉肉瘤的病理种类很多，多篇文献报道肌纤维母细胞瘤远期预后最好[1-2,23]。

肺动脉肉瘤首选治疗方式是外科手术；未经手术治疗的肺动脉肉瘤患者，中位生存时间为1.5 个月[24]。早期确诊并彻底手术切除，将为肺动脉肉瘤患者带来获益[2,12]。目前报道的外科手术方式包括单侧全肺切除、肺叶切除、肿瘤切除合并肺动脉置换、肺动脉内膜剥脱术、心肺联合移植等[3-4,7-9]。本中心在CTEPH 患者中行PEA 具有较丰富经验[11,25]，本组肺动脉肉瘤病例仅5 例行单纯肿瘤切除，余12 例患者均同期行PEA。尽管差异无统计学意义，但同期PEA 患者中位生存期优于单纯肿瘤切除患者；这一结论也最早被北京安贞医院Gan 等[8]证实。大多数肺动脉肉瘤患者，肿瘤细胞起源于近端肺动脉内膜并随内膜扩散到远端；相较于单纯肿瘤切除，PEA能更彻底清除肿瘤细胞，也能降低肺动脉压力；本组术前合并肺动脉高压的8 例患者，PEA 术后肺动脉压力明显下降（P=0.002）。多个医学中心还强调同期双侧肺动脉剥脱[2,26]，因为合并肺动脉高压的肺动脉肉瘤患者一般都是双侧病变，即使是无肺动脉高压的单侧病变患者，在发病时也可能肿瘤细胞已经双侧种植。

尽管外科手术可延长患者中位生存期[12,24]，但远期预后仍极差；Mussot 等[2]报道的31 例肺动脉肉瘤治疗结果，是至今最大一组单中心病例报道，术后3 年生存率仅29%，5 年生存率仅22%。本组病例远期生存率也极低，1 年、2 年、3 年累积生存率分别为63.8%、54.7%和36.5%。术后辅助治疗的适用性仍存争议，其可能为肺动脉肉瘤患者远期生存带来获益。尽管差异无统计学意义，本组病例术后辅助治疗患者似乎比未行辅助治疗患者中位生存时间延长。Mussot[2]、Wong 等[12]病例报道中，也提出了术后辅助治疗的潜在优势。上海中山医院王春生团队[3]，近期证实了术后辅助治疗比不接受辅助治疗患者中位生存时间延长，差异有统计学意义（P=0.042）。遗憾的是，当前并无专门针对肺动脉肉瘤患者的辅助治疗方案；经验性的化疗用药，包括阿霉素+异环磷酰胺，吉西他滨+紫杉醇/达卡巴嗪等[23]。至今，软组织肉瘤的唯一靶向药是酪氨酸激酶抑制剂帕唑帕尼[27]，但在肺动脉肉瘤患者中并无此药的相关报道。

总之，肺动脉肉瘤发病率低，目前诊断主要依靠临床症状，超声心动图、肺血管CT、PET/CT 等影像学检查，且常被误诊为CTEPH。单纯行肿瘤切除效果不佳，同期行肺动脉内膜剥脱术可能为患者带来获益，但总体远期预后仍很差。早期确诊，彻底手术干预同时术后选择合适的辅助治疗，将会延长患者生存期。