纤维支气管镜早期介入治疗肺炎支原体肺炎合并气道内黏液栓阻塞患儿的临床价值

陶沛 夏万敏

[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜早期介入治疗肺炎支原体肺炎（MPP）合并气道内黏液栓阻塞患儿的临床价值。方法 回顾性分析2015年2月～2017年2月成都市妇女儿童中心医院儿童呼吸科收治的92例MPP合并气道内黏液栓阻塞患兒的临床资料，根据入院行纤维支气管镜介入治疗所对应的病程时间进行分组，其中病程>10 d者为对照组（45例），病程≤10 d者为观察组（47例），比较分析两组患儿治疗效果。 结果 观察组热程、住院时间、白细胞恢复正常时间、C-反应蛋白恢复正常时间均明显短于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后1、2、3个月观察组肺部实变吸收情况优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后1、2、3个月观察组肺不张发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 纤维支气管镜早期介入治疗MPP合并气道内黏液栓阻塞患儿，其安全性较好，临床价值高，值得临床推广。

[关键词] 纤维支气管镜;早期介入;肺炎支原体肺炎;气道内黏液栓阻塞

[中图分类号] R725.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of early interventional therapy with fiberoptic bronchoscopy in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） complicated with airway mucus embolism. Methods Clinical data of 92 MPP children complicated with airway mucus embolism in Department of Children′s Respiratory of Chengdu Women's and Children′s Central Hospital from February 2015 to February 2017 A retrospective， they were grouped according to the course of disease that from admission to fiberoptic bronchoscopy interventional therapy， children with the course of disease more than 10 days were defined as the control group （45 cases） and whose the course of disease less than or equal to 10 days were defined as the observation group （47 cases）. The therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed. Results The duration of fever， hospitalization， recovery time of white blood cell count and C-reactive protein in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. There was statistically significant difference in the proportion of children with 60%-90% pulmonary consolidation absorption area 1， 3 months after treatment （P < 0.05）; the pulmonary consolidation absorption areas of children in the observation group 1， 2， 3 months after treatment were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of atelectasis in the observation group was significantly lower than that in the control group 1， 2， 3 months after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early intervention of fiberoptic bronchoscopy in the treatment of MPP patients with airway obstruction with intraairway mucus embolism has a good safety and high clinical value， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy; Early intervention; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Airway mucus embolism obstruction

肺炎支原体（MP）是兒童社区获得性肺炎的重要病原之一，感染后易导致患儿气道黏膜出现不同程度的损害，如黏膜粗糙、皱襞、充血水肿、黏液性分泌物增多，甚至气道内黏液栓阻塞等，若不能及时采取措施进行处理，后期可引发支气管炎症性狭窄、肉芽增生、肺不张等后遗症[1]。据统计，近年来肺炎支原体肺炎（MPP）发生率逐步上升，且难治性及危重病例明显增多，随着临床诊疗水平不断创新与提高，纤维支气管镜介入治疗已成为MPP治疗的重要方法之一[2-3]。纤维支气管镜可以直接到达病变局部，清理痰栓，减少阻塞，减轻炎性反应，改善预后。但临床上关于纤维支气管镜介入治疗时机及方法、治疗效果的研究尚未统一明确，鉴于此，本研究中笔者以92例MPP合并气道内黏液栓阻塞患儿为例进行对比分析，旨在对纤维支气管镜早期介入治疗效果进行探讨，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月～2017年2月成都市妇女儿童中心医院（以下简称“我院”）儿童呼吸科收治的92例MPP合并气道内黏液栓阻塞患儿的临床资料，所有研究对象经检查均符合以下纳入标准：（1）符合第7版《诸福堂实用儿科学》[4]中MPP诊断标准。①血清肺炎支原体抗体（MP-Ab）滴度≥1：160;②支气管肺泡灌洗液（BALF）中MP-DNA荧光定量PCR检测为阳性;③肺CT检查有大片肺实变，纤维支气管镜检查发现≥1个肺段支气管管腔内黏液栓形成;④伴有发热、精神差等临床症状。（2）具有纤维支气管镜介入治疗适应证。（3）临床资料完整，方便追踪随访者。（4）家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝肾功能不全，心脏系统疾病、免疫功能缺陷者;②伴有其他病毒、细菌、结核杆菌等感染者;③合并认知功能障碍，中途退出者。并经我院医学伦理委员会批准（批准文号：2015-112）。将92例患儿根据入院至行纤维支气管镜介入治疗时间进行分组，其中病程>10 d者为对照组，病程≤10 d者为观察组。对照组男28例，女17例;年龄1～9岁，平均（4.9±0.8）岁;患病时间11～30 d，平均（15.5±2.2）d。观察组男29例，女18例;年龄1～10岁，平均（5.8±0.9）岁;患病时间3～10 d，平均（8.9±1.1）d。两组患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予纤维支气管镜介入治疗，具体方法：患儿保持仰卧位躺平，予以异丙酚（1.0～1.5 mg/kg）、枸橼酸芬太尼（1～2 g/kg）和咪唑安定（0.050～0.075 mg/kg） 静脉复合麻醉，麻醉诱导成功后，以2%利多卡因（2～4 mL）注入鼻咽和气管进行黏膜表面麻醉。根据患儿年龄、体重选择合适型号的OLYMPUS纤维支气管镜，一般由鼻腔插入，若患儿有鼻息肉或鼻甲弯曲可选择口腔插入。按照纤维支气管镜正规操作流程进入气道，注意观察支气管黏膜病变情况及是否存在黏液栓阻塞。对于存在黏液栓阻塞的部位先注入3 mL/kg 37℃无菌生理盐水进行支气管及肺泡灌洗。若支气管内黏液栓与支气管管壁紧密相连，先开展活检钳钳夹治疗，直到管腔内所有阻塞物被清除干净为止。

1.3观察指标

统计比较两组患儿热程、住院时间、白细胞计数（WBC）恢复正常时间、C-反应蛋白（CRP）恢复正常时间。两组患儿出院后均随访3个月，每个月定期到医院复查胸片及肺部CT，观察肺部实变吸收面积，若肺部影像学吸收面积≥90%，则不再进行下一次随访。随访期间，统计两组肺不张发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿热程、住院时间、WBC恢复正常时间、CRP恢复正常时间比较

观察组热程、住院时间、WBC恢复正常时间、CRP恢复正常时间均明显短于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患儿治疗期间肺实变吸收面积变化情况比较

治疗后1、2、3个月观察组肺实变吸收情况优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后1个月，观察组肺实变吸收面积60%～< 90%患者占比60.00%，而对照组仅为33.33%;治疗后3个月观察组肺部实变吸收面积≥90%患者占比为91.50%，而对照组仅为55.56%。见表2。

2.3 两组患儿肺不张发生情况比较

治疗后1、2、3个月，观察组患儿肺不张发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

3 讨论

MP是黏膜病原体，是自然界中存在最小的能够自我复制、无细胞壁的一种原核细胞型生物，通过P1基因编码的P1蛋白可完成对宿主细胞的黏附、定植，并能抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬;MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征（CARDS）毒素等对呼吸道上皮造成损伤;还可入侵宿主细胞加大其他炎性介质、有毒代谢产物的分泌量，诱发炎性反应而造成细胞损伤[5-6]。据相关报道显示，临床发现与其他病原微生物所致的肺炎比较，MPP患儿伴气道黏膜损害特征尤为突出。MP经飞沫和直接接触传播，潜伏期l～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。据调查，MP感染4～7年出现一次流行高峰，以学龄期儿童、青少年最为多见。自2010年，丹麦报道MP流行以来，欧美国家相继出现关于MP流行的报道，至2007年MPP发病率已经是1999年的10倍，且难治性MPP也呈现逐步上升趋势[7]。虽多数MPP经大环内酯类抗生素治疗后病情得到有效控制，但也有部分患儿治疗后仍存在病情进展，严重影响患儿的身体健康及成长发育[8-9]。重症MPP常起病急，病情进展快，咳嗽迁延，热程较长，较早出现感染中毒症状，实验室检查血清中白细胞介素（IL）-4、IL-1β、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-4/γ干扰素（INF-γ）等炎症因子含量升高更为明显，单纯使用药物治疗，疗效缓慢且容易造成其他系统严重并发症。年龄较大的儿童免疫系统发育较完善，容易产生较强烈的免疫反应，所以重症MPP患病率明显高于小年龄组儿童。MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生。朱柏辉[10]研究发现，MPP患儿发病后气道纤毛柱状上皮会受损脱落，累及纤毛系统功能、气道清除功能，再加之气道黏液分泌处于异常升高状态，多导致患儿形成较大的塑型性支气管树，如若不能及时采取措施解除气道阻塞，将会导致支气管炎症性狭窄、闭塞而影响肺炎吸收，从而引发肺不张、闭塞性支气管炎等一系列严重后遗症。由此可见，MPP治疗关键在于及时清除气道内黏液栓、解除气道阻塞，对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症、改善患者预后具有重要价值。

纤维支气管镜介入治疗是现阶段儿童呼吸系统疾病诊疗中不可或缺的手段之一，镜体柔软、细小、能够弯曲，可直接插入患儿气管、支气管、部分亚段支气管中查看病变，以此为基础实施局部肺泡灌洗、吸引分泌物，有助于清除小气道内阻塞物，改善肺部通气[11-12]。本研究所选患者经纤维支气管镜检查发现有≥1个肺段支气管管腔内黏液栓形成，体内WBC、CRP、TNF-α等一系列细胞因子分泌量异常增高，符合纤维镜介入治疗适应证。国外一项研究认为，炎性因子同样存在于肺泡当中，且升高水平与病情严重程度呈正相关，给予MPP患儿纤维支气管镜介入治疗能够通过肺泡灌洗治疗直接清除肺泡内细胞因子，减轻炎性反应，促进纤毛上皮再生[13]。另外，纤维支气管镜下活检钳钳夹可清除气道内黏液栓，促进气道内阻塞物顺利排出，在畅通气道的同时又能改善肺实变的吸收[14]。但目前学界关于纤维支气管镜介入治疗的时机选择仍存在不同定论，鉴于此，本研究选取92例MPP合并气道内黏液栓阻塞患儿在病程的不同时间段进行纤维支气管镜介入治疗，以对比分析法进行研究，结果显示：观察组治疗后1个月，肺部实变吸收面积60%～90%患者占比高于对照组，治疗后3个月占比低于对照组，与李东等[15]研究结果存在差异，考虑可能与样本选取数量少、样本不典型等因素相关。另外本研究发现在病程急性期内予以纤维支气管镜介入治疗，观察组热程、住院时间、WBC恢复正常时间、CRP恢复正常时间均明显短于对照组（P < 0.05），且治疗后1、2、3个月观察组肺实变吸收情况优于对照组（P < 0.05）。治疗后1个月，观察组肺部实变吸收面积60%～90%患者为60.00%，而对照组仅为33.33%;治疗后3个月观察组肺部实变吸收面积≥90%患者占比为91.50%，而对照组仅为55.56%。这与曹丽洁等[16]研究结果相一致，提示早期（即病程的急性期，≤10 d）纤维支气管镜介入治疗能够有效改善患儿临床症状及炎性反应，加快肺部实变吸收。支气管内黏液栓形成后，早期量相对少，随着病情进展，黏液栓会沿着支气管形成塑型性支气管树，影响通气[17]。从这一点来看，早期给予纤维支气管镜介入治疗在理论上具有可行性，能够及早将支气管内黏液栓清除，减少形成塑型性支气管树的风险。治疗期间所有患儿均未出现窒息、气胸等严重不良反应，有3例患儿出现气道黏膜少量出血，经局部喷洒1：10 000肾上腺素后症状得到改善，说明纤维支气管镜介入治疗技术安全可靠。

肺不张在儿童呼吸系统疾病中有较高的发病率，是感染、异物、先天性气道发育异常等因素共同作用的结果，其中感染是主要原因，特别是针对>3岁的患儿而言，MP感染占据首位[18]。MPP引起的肺不张多是晚发性的，约一半的患儿肺不张难以自行复张、持续不愈。任宾等[19]研究发现，MP感染后患儿纤毛结构遭到破坏，不仅会降低气道排痰功能，还会诱发支气管腔阻塞及黏液栓形成，最终发展为肺不张。临床针对MPP合并气道内黏液栓阻塞患儿给予早期纤维支气管镜介入治疗，能够明确痰液阻塞部位，一般多为肺段、亚段支气管，采用常规吸痰方式并不能到达该部位起到快速排出阻塞物的效果，纤维支气管镜结合影像学检查结果则可快速了解阻塞部位黏膜、分泌物情况，以便彻底清除。对于分泌物多、阻塞部位较深的患儿，可行灌洗液灌洗，再吸出，再加上能够反复操作，因此清除阻塞物效果更为突出。另外，灌洗液主要成分为布地奈德、氨溴索、α-糜蛋白酶，能够快速稀释分泌物及冲洗气道，其中布地奈德能够有效消炎、抗过敏及解除支气管痉挛，有助于减轻气道狭窄现象;氨溴索具有稀释痰液、祛痰等功效，经反复灌洗后可有少部分残留，起到局部治疗作用;α-糜蛋白酶可促进血凝块、脓性分泌物、坏死组织消化清除[20]。治疗后1、2、3个月观察组肺不张发生率明显低于对照组（P < 0.05），提示给予MPP合并气道内黏液栓阻塞患儿早期纤维支气管镜介入治疗在预防肺不张中具有明显优势，纤维支气管镜介入治疗时间越早，肺不张达痊愈时间越短。故早期进行纤维支气管镜介入治疗可以提高感染性肺不张复张率，从而缩短疗程，进而可缩短住院时间、减少医疗费用。

综上所述，纤维支气管镜在儿科中应用具有重要意义，尤其是早期介入治疗MPP合并气道内黏液栓阻塞患儿，且其安全性较好，是儿童MPP的一种理想治疗方法，临床价值高，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-05-07  本文编辑：任   念）