补肾通关饮联合艾灸治疗糖尿病神经源性膀胱的临床效果

栾仲秋 金丽霞 赵大鹏 王晶 范桢亮

[摘要] 目的 探讨补肾通关饮联合温和灸治疗糖尿病神经源性膀胱患者排尿功能障碍的效果。 方法 选取2018年3～8月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科且不同程度依赖导尿的糖尿病神经源性膀胱患者43例，采用随机数字表法分成常规治疗组（20例）与联合治疗组（23例）。常规治疗组在严格控制血糖的基础上接受4周膀胱排尿康复训练（Crede压迫法），联合治疗组在排尿康复训练的基础上加用口服补肾通关饮与中极、关元、气海穴温和灸4周。比较两组治疗前后膀胱残余尿量、尿流动力学指标、美国泌尿科协会症状指数（AUA-SI）评分，以及治疗4周后摆脱导尿管情况及临床疗效。 结果 两组治疗后膀胱残余尿量均明显少于治疗前（P < 0.05），且联合治疗组治疗后膀胱残余尿量减少程度大于常规治疗组（P < 0.05）。两组治疗后最大尿流率和平均尿流率均明显高于治疗前（P < 0.05），且联合治疗组治疗后最大尿流率和平均尿流率升高程度大于常规治疗组（P < 0.05）。两组治疗后AUA-SI评分均明显低于治疗前（P < 0.05），且联合治疗组治疗后AUA-SI评分的降低程度大于常规治疗组（P < 0.05）。治疗4周后，两组摆脱导尿管情况比较差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗4周后，联合治疗组的疗效明显优于常规治疗组（P < 0.05）。 结论 单独采用膀胱排尿康复训练或联合补肾通关饮与温和灸均可显著改善糖尿病神经源性膀胱患者的排尿功能，其中联合治疗方案要优于单純的排尿康复训练。

[关键词] 神经源性膀胱;艾灸;Crede压迫法;膀胱残余尿量;补肾通关饮

[中图分类号] R694+.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0070-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Bushen Tongguan Decoction combined with mild moxibustion on urinary dysfunction in diabetic neurogenic bladder patients. Methods A total of 43 diabetic neurogenic bladder patients admitted to Department of Nephrology of the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine from March to August 2018 and depended on catheterization in varying degrees were divided into routine treatment group （20 cases） and combined treatment group （23 cases） by using random number table method. Routine treatment group received 4 weeks bladder voiding rehabilitation training （Crede oppression method） on the basis of strict control of blood sugar， and combined treatment group received oral Bushen Tongguan Decoction and Zhongji， Guanyuan and Qihai points mild moxibustion for 4 weeks on the basis of voiding rehabilitation training. The bladder residual urine volume， urodynamic parameters， AUA-SI score before and after treatment， and the situation of getting rid of catheter and clinical effect after treatment of 4 weeks were compared between two groups. Results After treatment， the residual urine volume of bladder in both groups was significantly less than that before treatment （P < 0.05）， and the reduction of residual urine volume of bladder in combined treatment group was greater than that in routine treatment group （P < 0.05）. The maximum urinary flow rate and average urinary flow rate after treatment in both groups were significantly higher than those before treatment （P < 0.05）， and the increase of maximum urinary flow rate and average urinary flow rate in combined treatment group was greater than that in routine treatment group （P < 0.05）. After treatment， AUA-SI scores in both groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the reduction of AUA-SI scores in combined treatment group was greater than that in routine treatment group （P < 0.05）. After treatment of 4 weeks， there was a significant difference between two groups in getting rid of the catheter （P < 0.05）. After treatment of 4 weeks， the curative effect of combined treatment group was significantly better than that of routine treatment group （P < 0.05）. Conclusion Rehabilitation training of bladder voiding alone or combined with Bushen Tongguan Decoction and mild moxibustion can significantly improve the voiding function of diabetic neurogenic bladder patients， and the combined treatment is better than the simple voiding rehabilitation training.

[Key words] Neurogenic bladder; Moxibustion; Crede compression method; Bladder residual urine volume; Bushen Tongguan Decoction

近年来，我国糖尿病患病率逐年上升，控制糖尿病，减少并发症已经成为一个迫在眉睫的重要课题[1-3]。糖尿病自主神经损伤是引起神经源性膀胱排尿功能障碍的重要病因，常规治疗除积极控制血糖外仅有间断导尿和膀胱排尿康复训练等手段，往往难以满足患者的诉求。根据该病的临床特点，我们认为这与中医癃闭一病密切相关。消渴日久，肾气不固，膀胱气化失司，再加瘀血、痰浊等病理产物堆积，最终发展为癃闭。近年来有大量研究表明，中医药在治疗糖尿病神经源性膀胱上具有很好的临床效果[4-9]，药灸结合可以进一步提高疗效[10-13]。本研究主要观察补肾通关饮联合温和灸治疗糖尿病神经源性膀胱患者排尿功能障碍的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科2018年3～8月收治且不同程度依赖导尿的糖尿病神经源性膀胱患者43例，根据随机数字表法分成两组，常规治疗组20例，联合治疗组23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

糖尿病诊断标准采用《2013年中国2型糖尿病防治指南》[14]公布的诊断标准。神经源性膀胱诊断标准依据《糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准》[15]制订，患者有尿频，排尿急迫、费力，尿流间断、无力，夜间排尿次数增多，尿后滴沥等症状，彩色超声多普勒测定膀胱残余尿量≥50 mL并排除各种继发原因[16-17]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：满足糖尿病与神经源性膀胱的诊断标准;患者需要长期导尿或间断导尿;年龄18～65岁。排除标准：妊娠、哺乳期妇女;有脑卒中病史或心、肝功能严重不全者;肾功能下降;膀胱或肾盂造瘘术后或已植入输尿管支架者。

1.4 治疗方法

所有患者均接受糖尿病与糖尿病神经源性膀胱的一般治疗，必要时间断导尿或留置导尿。常规治疗组：在一般治疗的基础上进行4周的常规排尿康复训练（Crede压迫法），将双手叠放于耻骨联合上方，顺时针按摩2～5 min，再双手叠放于膀胱区上并慢慢向耻骨联合后下方挤压膀胱，尽可能排空膀胱;排尿后嘱患者饮水并缓慢而有力的收缩和放松腹肌及会阴肌20～30次，每天重复2～3次;留置导尿患者根据具体情况进行定时提示排尿、延时排尿、意念排尿、扳机点排尿等行为训练以辅助恢复自主排尿功能。联合治疗组：在每天进行上述的膀胱功能康复训练的基础上加用4周的补肾通关饮与温和灸治疗，补肾通关饮由黄芪20 g、白术15 g、桂枝10 g、猪苓15 g、泽泻15 g、茯苓20 g、桑白皮10 g、积雪草15 g、浮萍10 g、肉桂5 g、黄柏10 g、知母10 g、酒蒸大黄15 g、川牛膝15 g、陈皮10 g、路路通10 g组成，患者每日2次，每次150 mL饭后温服;温和灸选取下腹部关元、气海、中极穴，每个穴位约10 min，灸至皮肤表面红晕为度。

1.5 观察指标

两组患者治疗前后均进行超声检查膀胱残余尿量变化，分析治疗前后最大尿流率和平均尿流率的变化，评估治疗前后美国泌尿科协会症状指数（AUA-SI）评分变化，治疗4周后患者彻底摆脱导尿管的情况及临床疗效。AUA-SI包括7项：排尿不尽感、尿频、排尿费力、尿急、尿流变细、排尿中断、夜尿频，每项0～5分，总分35分。其中>7～19分认为中度排尿功能障碍，>19分可认为重度排尿功能障碍[18]。

1.6 疗效评价标准

参考国家中医药管理局颁布的《中医内科病证诊断疗效标准》[19]。临床治愈：自主排尿畅通，临床症状消失，膀胱残余尿量<50 mL;显效：症状几乎消失，膀胱残余尿量为50～<100 mL;有效：排尿功能基本恢复，偶尔需要临时导尿，膀胱残余尿量为100～<200 mL;无效：患者自主排尿功能未恢复，膀胱残余尿量≥200 mL。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0进行数据处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;不符合正态分布计量资料采用中位数（M）和四分位间距（Q）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验;等级资料采用非参数检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后膀胱残余尿量比较

两组治疗后膀胱残余尿量均明显少于治疗前（P < 0.05），且联合治疗组治疗后膀胱残余尿量减少程度大于常规治疗组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后尿流动力学指标比较

两组治疗后最大尿流率和平均尿流率均明显高于治疗前（P < 0.05），且联合治疗组治疗后最大尿流率和平均尿流率升高程度大于常规治疗组（P < 0.05）。见表3。

2.3两组患者治疗前后AUA-SI评分比较

两组治疗后AUA-SI评分均明显低于治疗前（P < 0.05），且联合治疗组治疗后AUA-SI评分的降低程度大于常规治疗组（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者摆脱导尿管情况比较

治疗4周后，常规治疗组有7例彻底摆脱导尿管，13例没有摆脱导尿管;联合治疗组有17例彻底摆脱导尿管，6例没有摆脱导尿管;两组摆脱导尿管情况比较差异有统计学意义（χ2 = 6.568，P = 0.010）。

2.5 两组患者疗效比较

治疗4周后，联合治疗组的疗效明显优于常规治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

糖尿病神经源性膀胱是糖尿病的常见并发症之一，我们认为糖尿病神经源性膀胱可以归属中医癃闭一病。消渴病日久累及五脏，患者一身气血阴阳俱虚，膀胱气化无权，三焦气化不利，最终表现为排尿功能障碍。

补肾通关饮针对患者中气不足，肾元亏虚，三焦气化不利，膀胱气化失司，多种病理产物蓄积的病机特点，具有温阳益气、升清降浊、补肾利尿的功效。方中黄芪、白术、茯苓具有补益脾肾的功效，脾肾兼顾方能升清降浊，发挥正常的气化功能。方中猪苓、泽泻、桑白皮、浮萍降浊利水，清利下焦浊邪。黄柏、积雪草、酒蒸大黄、川牛膝、陈皮、路路通等药合用，有助于清除下焦瘀血、水湿、痰浊等多种病理产物。患者患消渴病日久，五脏阴阳俱虚，百病丛生，瘀血、痰浊、水湿等多种病理产物蓄积，相互纠缠，单用活血通瘀化结的药物往往难以奏效。而补肾通关饮中将具有化瘀通结、利水祛湿、化痰降浊行气等功效的药物联合应用，疗效明显。此外，方中还用少许桂枝温通经络，反佐少许肉桂助阳化气，取义滋肾通关丸，较单纯清利更为有效[20-21]。

灸法具有振奋阳气、培肾固元、化瘀行滞、恢复膀胱气化功能[22]，在《备急千金方》中就有灸法治疗二便不利的相关论述。关元、气海、中極均是任脉俞穴，中极更是膀胱募穴。此三穴沟通了体内多个与水液代谢关系密切的脏腑经气，是调控三焦气化和排尿功能的重要俞穴。中极、关元二穴位于体表膀胱投影区，艾灸时的温热刺激可透过体表直接刺激膀胱，有助于恢复正常的膀胱排尿反射。

有研究发现，灸关元对脊髓损伤后神经源性膀胱的患者具有重要的治疗作用，这可能是利用艾灸关元在腹部形成较强的热刺激来调整阴部神经的兴奋性，加强对逼尿肌的控制。此外，灸关元还可反射性调节排尿中枢功能，改善逼尿肌-尿道括约肌的舒缩功能，治疗尿潴留[22-24]。在本次研究中，我们将补肾通关饮与温和灸联合应用，发现药灸结合可以显著改善糖尿病神经源性膀胱患者的排尿功能。虽然排尿康复训练也能起一定的补充治疗作用，但是联合治疗方案可以显著恢复患者排尿反射与自主排尿功能，明显优于单纯的排尿康复训练。

综上所述，糖尿病神经源性膀胱导致的尿潴留多因肾阴阳俱虚，三焦气化不利，膀胱气化无权所致。补肾通关饮联合温和灸不仅可以振奋元阳、补益脾肾，还能行气化瘀，升清降浊，通利三焦，恢复膀胱气化功能，有助于患者重建膀胱排尿反射，恢复自主排尿功能，值得进一步研究与推广。

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（收稿日期：2019-02-26  本文编辑：李亚聪）