浮脉的历史沿革、影响因素及主病探讨

安二匣 刘佳 周灵运 汪南玥

[摘要] 浮脉为脉诊的纲领脉之一，是临床较常见的生理、病理脉象，对临床诊疗具有重要意义。从秦汉至今，浮脉理论发展历经了上千年的历史。在论述脉诊的医学古籍中，关于浮脉的记载在诸多脉象中多居于首位，其受到了历代医家的重视。随着现代科学技术的进步，浮脉的相关研究也在与时俱进。根据其影响因素，浮脉可以分为受体型、季节、肺部、精神因素影响而出现的生理性浮脉，以及与正邪交争、人体阴阳气血等因素相关的病理性浮脉。对于臨床中出现的病理性浮脉，本文还从寸、关、尺三部各自出现浮象与三部俱浮两方面进行论述，简述了浮脉作为单因素脉象时的主病特点，并且整理了浮脉参与构成的相兼脉的主病及浮脉的临床意义。浮脉的临床鉴别受多种因素影响，在诊疗过程中需要综合分析，客观诊断，以便更好地为临床服务。

[关键词] 浮脉;历史沿革;影响因素;主病

[中图分类号] R241.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0051-04

[Abstract] As one of the guiding veins of pulse-diagnosis， the floating pulse is a common physiological and pathological pulse in clinic， which is of great significance for clinical diagnosis and treatment. From Qin-Han dynasties to the present， the development and improvement of the theory of floating pulse have experienced a history of thousands of years. In the ancient medical books on pulse-diagnosis， the record of floating pulse is in the first place among many pulse signs， which has been paid attention by doctors of all dynasties. With the progress of modern science and technology， the study of floating pulse is advancing with the times. According to the influencing factors， the floating pulse can be divided into physiological floating pulse affected by body type， season， lungs and emotion and pathological floating pulse related to the conflict between positive and evil factors， and human body′s Qi-Blood-Yin-Yang. To the pathologic floating pulse that appears in clinic， this paper also discusses from two aspects： each of the bar and cubit， three parts at wrist where the pulse is usually taken， appears as a floating figure， and all three have floating. The main clinical features of floating pulse as single factor， the main diseases of parallel pulse composed of floating pulse， and the clinical significance of floating are described in brief. The clinical identification of floating pulse is affected by many factors， which need to be judged by comprehensive analysis and objective diagnostic， so as to better serve the clinic.

[Key words] Floating pulse; Historical evolution; Influencing factors; Main diseases

浮脉是临床常见生理病理性脉象，对临床诊疗具有重要的诊断学意义。浮脉理论阐释在历史中不断发展完善，受到历代医家重视。在研习相关文献时，笔者发现其内容分散、条理繁杂。为方便进一步的理论研究并指导临床脉诊，本文通过对浮脉相关文献与历代医家观点简要梳理，分析探讨其影响因素与临床主病，并结合现代研究进展，对浮脉进行论述，以期为浮脉的临床与文献研究提供参考。

1 浮脉的历史沿革

1.1 浮脉的出现

浮脉是出现于医籍中最早的脉象之一，最早记载于《内经》，将“浮脉”与“毛脉”并称，如“秋冬而脉浮大”（《素问·平人气象论》）、“肺脉毛”（《素问·宣明五气论》）等。《难经·十五难》中有载“秋脉毛者”及“脉之来，轻虚以浮，故曰毛”，认为浮脉轻虚漂浮好似游离状态，如羽毛一般，《濒湖脉学》载到“浮脉法天，有轻清在上之象，在人为肺，又谓之毛”，故秋浮脉、肺毛脉、秋毛脉为同一脉象，“毛脉”即为“浮脉”[1]。

《内经》中多用比喻手法来形容浮脉的脉象特点，使其形象生动，跃然于纸上，便于后世医家学习与揣摩。《素问·平人气象论》描述浮脉为“厌厌聂聂，如落榆荚”，厌厌聂聂为翩翻之状，榆荚为榆树的种子，外面包着一层像翅的薄膜，提示浮脉脉象浮薄流利，就像榆荚落下一样轻浮，而张介宾注解“轻浮和缓貌，即微毛之义”。《素问》中还有“如循鸡羽”“如物之浮，如风吹毛”等类似描述。后世对浮脉的理解与《内经》大致相同，如“如水漂木”（《崔氏脈诀》）、“如捻葱叶”（《决脉精要》）等。综上可知，浮脉脉象轻清，脉位表浅，取脉时应有清风吹羽毛、水上漂浮木、捏葱叶子般的感觉。

1.2 浮脉的发展

脉学理论的发展自晋朝以来进入到丰富阶段。王叔和在《脉经》中对浮脉的脉象特点首次提出“浮脉，举之有余，按之不足（浮于手下）”的观点，其观点对后世医家影响深远。“举”即用较轻的指力按在皮肤之上，即轻取、浮取，“举之有余”即浮脉轻取时应指明显;“按”即用较重的指力按在筋骨之间，即重取、沉取，“按之不足”即浮脉在沉取时脉象反而减弱。《诊家枢要》有载“持脉之要有三：曰举，曰按，曰寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻”。后世中对浮脉脉象的描述与《脉经》中大都说法相同。宋代医家王贶《全生指迷方》中“浮脉之状，在皮肤轻手得之，重按则似有若无”的形容虽然与《脉经》的表述并不完全相同，但同样也说明了浮脉脉位表浅，轻取即得、重按变弱的特征。

清代医家张璐在《诊宗三昧》中载“浮脉者，下指即现浮象，按之稍减而不空，举之泛泛而流利”的说法，其对浮脉应指指感做出了更具体的补充。即将手指放于脉位即可感到轻浮搏指，向下按压取脉时，脉象相应减弱，但减弱的幅度不会造成空虚的指感。脉象漂浮灵活，下指取脉时可以直接感觉到向上浮动的脉感。其中“泛泛”一词应解释为：漂浮貌，浮行貌，如《诗经·小雅·采菽》“泛泛杨舟”，或充满貌，如《素问·脉要精微论》中“夏日在肤，泛泛乎万物有余”。同代黄宫绣《脉理求真》亦有相同说法。

1.3 浮脉的现代研究

浮脉在修订版《中医诊断学》[2]中被定义为“轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余”。现代物理学认为任何脉象都可定性与定量化，速度原理是认识脉象的基本线[3]。傅骢远等[4-5]从全身的血流动力学变化对浮脉进行分析，其认为浮脉的形成机制主要可以概括为以下两个方面：①寸口处桡动脉明显扩张，直径和面积明显增大，但动脉管壁张力下降。②平均动脉压下降，心输出量稍减，心率增快，总外周阻力下降;并通过对大量临床中医生浮取力度研究得出5～10 kPa的压力为浮取。费兆馥[6-7]研究表明，脉象中和了心脏与血管的舒缩运动、动脉管道弹性震动及在指压的干扰下血流血管的运动变化，这几种运动影响下的立体感即为脉诊信息;并认为浮脉的标准化取脉压力应在60～100 g，即脉压6～10 kPa。王全来等[8]对浮脉进行频谱分析时发现浮脉信号所表现的能量既高于沉脉也高于平脉，具有周期短、能量高的特点，即心脏搏动急促有力，血流量增多，血管膨胀，使脉压较高。以上研究表明浮脉的出现与心脏的搏动和血液的流动有密不可分的关系，为浮取提出了相对客观标准。

汪南玥等[9]通过时域分析结合谐波拟合的频域发现，呼吸对于脉诊信息的影响是全方位的。从呼吸的角度来讲，无论受任何因素影响导致人体出现呼气较多，呼吸急促，呼吸声重等情况时，都可视为气机外越的直接表现，而无论何种原因导致气机外越，都可以导致浮脉出现。这些理论为浮脉的现代研究提供了科学依据，是中医脉诊现代化发展重要的组成部分，也是中国传统医学与现代科学接轨的体现。

2 浮脉的影响因素

浮脉的形成主要受到生理与病理因素的影响。

2.1 生理因素

①体型之胖瘦。人有胖瘦，体质有别，其脉象脉位亦有所不同，《素问·三部九候论》记载：“以候奈何 ？岐伯曰：必先度其形之肥瘦。”《伤寒杂病论·平脉法》载到，“肥人当沉，瘦人当浮”，即瘦人脂肪薄，血管表浅，故浮脉多见;而肥人正好相反，因其脂肪厚，血管深藏，故脉象相对较沉。②季节本部对脉象的影响。“微浮，秋吉”（《脉经·平杂病脉》），“浮脉法天，有轻清在上之象。在卦为乾，在时为秋，在人为肺”（《濒湖脉学》），“夫肺藏职秋金……故与浮脉相应耳”（《诊家正眼》）。秋季气高而爽，机体在气血方面做出适应与调节，肺为“华盖”，位置最高，覆盖诸脏，具轻清之功，合于浮脉。③精神因素。《伤寒论·平脉法》载：“人愧者，其脉何类？师曰：‘脉浮，而面色乍白乍赤。”愧，惭也，惭愧之意，属于特殊的精神状态，而非病态。愧则神气怯弱，气血紊乱，脉气外浮，则为浮脉[10]。故浮脉在瘦人、在秋季、在肺，受精神情愫影响，若无其他症状，应视为平脉，是正常生理现象。

2.2 病理因素

浮脉出现主要是受到以下四种因素的影响：①卫表受邪。《诊宗三昧》记载，“浮为经络肌表之应，良由邪袭三阳经中，鼓搏脉气于外，所以应指浮满”，外邪侵袭肌表，体内卫阳之气抵抗外邪，正邪交争，正气外充而阳气浮越，故为浮脉，如太阳伤寒证中的正气欲向于外而寒邪束于表，浮紧脉象。②阴血不足，阴不敛阳。血为气之母，气为血之帅，气血之间有相互依存的关系。如大量失血时，气随血脱，元气外泄，肌表气量增多，并大量外泄，故见脉位表浅，或浮芤，或为浮革，或虚浮无力，若见浮大而散，则症情凶险。③阳气亏虚，虚阳外越。阳虚则温煦失职，阴寒内盛，逼阳浮越，虚阳外越，易引起阴阳格拒，阳气向上浮越，向外浮张，则脉见浮象。④正气来复，病情向愈。浮脉为阳脉，阴寒到盛之极便会衰败，阳气便有所恢复，若阴病见阳脉，提示人体阳气复来，为欲愈之兆，《伤寒论》记载“阴病见阳脉者生”“大浮数动滑者，阳脉也”“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”，故浮脉亦见于正气来复、病情向愈的情况[11]。

3 浮脉主病

浮脉在秋在肺见于浮脉应视为平脉，这里主要讨论其病理意义，对其生理意义不再赘述。

3.1 三部主病

脉学理论中将双侧桡动脉搏动细分为寸、关、尺三部，并同相应脏腑进行对应，细化了脉搏波动中蕴含的气机运行状态[12]。故寸、关、尺三部各自出现浮象时，分主不同脏腑之病症。①寸部浮，如“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”（《濒湖脉学》）、“寸浮而滑者为痰”（《脉症治方》）、“寸浮中风头热痛”（《脉诀如海》），寸部浮而有力，因风邪所致，包括内风、外风，风为阳邪，其性开泄，善行而数变，風邪上扰致头痛眩晕。若风热郁肺，肺失宣发，津液停聚，还可导致痰浊积聚于胸中，如张介宾言：“大都浮而有力有神者为阳有余，阳有余则火必随之，或痰见于中。”②关部浮，如“关上脾虚肝气旺”、“关上土衰兼木旺”（《濒湖脉学》）、“关右脾虚左腹胀”（《诸病主病诗》）。肝主疏泄脾主升清，肝木疏泄太过则左关脉浮，常因暴怒伤肝或气郁化火导致肝气亢逆、升发太过，称为“肝气上逆”，多见急躁易怒，胸胁窜痛;肝木乘脾土，“见肝之病，知肝传脾”，肝木旺克制脾土则右关脉浮，脾土被克，脾失健运，升输无力，胃与脾相表里，胃主受纳，以降为和，脾胃升降失和，症见脘腹胀满，食少纳呆。③尺部浮，“尺中溲便不流通”（《濒湖脉学》），“溲多赤涩，粪难通”（《诸病主病诗》），“尺脉浮为伤肾”（《金匮要略·黄疸病》），“尺脉浮，知肾有游火”（《金匮要略》），提示尺部脉浮主病肾与二便。膀胱排泄尿液主要靠肾的气化功能，只有肾的气化功能协调有序，膀胱才能开阖有度，尿液才能正常排泄，故肾气虚引起膀胱的气化不利，可见排尿不畅甚或癃闭亦可见尺浮。

3.2 脉力主病

①浮而有力为表实。六淫致病中外感寒邪脉象浮紧有力，风热袭表脉象浮数而有力，痰盛外感脉浮滑有力等;六淫外邪袭表，外感为实，卫阳外冲亢邪，肌表卫气增多，脉象表浅，脉气应指而浮，重按稍减而不空，此为有力之象。“三部俱浮肺脏风，恶寒发热鼻难通”（《医学传心录》），张路玉曰：“浮为经络肌表之应，良由邪袭三阳经中，鼓搏脉气与外，所以应指浮满，在暴病得之皆为合脉。”张秉成曰：“正气为邪气相拒于外，不使内入之象，然此等之浮，皆浮而有力。”浮脉亦主邪在阳分，王占玺曰：“浮脉属阳，病多主表，但有阴、阳、表、里、寒、热、虚、实之分。”《伤寒论·辨太阳病脉证》“风温为病，脉阴阳俱浮”。②浮而无力为里虚。久病体虚者，脏腑气机失常，气血亏虚，亦可见浮脉，且重按无力。“无力而浮是血虚”（《濒湖脉学》），“浮者血虚，络脉空虚”，“男子面色薄者，主渴及亡血;卒喘悸，脉浮者，里虚也”，“浮为虚损不足”（《脉理求真》），“浮而无力空豁者为阴不足，阴不足则水亏之候，或血不营心，或精不化气，中虚可知也”（《景岳全书》）。由上可见，阴阳气血脏腑亏损，气机失调，元气外泄皆可见脉浮之象，故浮脉亦主里主虚。因此，在临床疾病诊疗过程中，浮脉主病多以相兼脉出现，且遇见浮脉一定要辨证论治。

3.3 相兼脉

单一脉象仅反映复杂疾病的一个简单维度，一个维度说明不了任何问题[13]，而临床疾病往往都比较复杂，虽出现浮象，但却兼具其他表现时，不可一概而论[14]。浮脉作为纲领脉之一，既可单独出现，也可与其他脉象同时出现，如浮数脉主表热之证，浮迟脉主表寒之证，又如浮缓脉主表风邪伤卫营卫不和，太阳中风的表虚证，浮滑脉主表证挟痰或主风痰，常见于素体痰盛又感外邪。常见的浮脉二合脉还有浮结、浮细、浮洪、浮动、浮短、浮涩、浮紧、浮弦、浮散、浮芤、浮濡、浮弱、浮虚，以及表实证中出现的浮而有力和表虚证出现的浮而无力等合脉脉象。另外，还有三合脉浮洪大、浮弱涩、浮细滑、浮紧滑，及四合脉浮滑疾紧、浮滑数疾、浮洪大长、浮大弦硬等多种相兼脉象。熟悉并掌握相兼脉脉象，对临床中疾病的诊断治疗具有重要意义。

4 浮脉发展思考

脉象反映疾病，即寸口脉受多种因素的影响会显示出不同的病理征象，通过反映出来的脉象诊治疾病是中医诊疗的一大特色。但因脉诊具有“在心易了，指下难明”的特点，古代医家对于“浮脉”的描述多使用类比、比喻、感官描述等，对脉象进行判别。从古至今，虽然大量医学专著对浮脉的脉位都进行了论述，但其具体位置依然存在争议。有医家认为浮脉脉位应在肌肉之上，如“浮着，肉上行也”（《难经·十八难》）、“浮脉唯从肉上行”（《濒湖脉学》）等专著中都有类似说法，还有医家认其脉位为浮在皮肤，如“浮在皮毛”（《诊家正眼》）、“浮脉之状，在皮肤轻手得之”（《全生指迷方》）等都有此观点的论述。

究其原因，切诊是一种用手指感觉感知患者双侧手腕桡动脉的搏动状态，并进行分类，判决人体健康状态的一种中医临床诊断方法[15]，这就决定了切诊本身就具有很强的主观性，而对于浮脉脉位的认识也是历代医家根据前人论述与自己的临床经验所得的结果。现代研究中，脉搏波的量化研究过度关注实测脉搏压力波的脉图特征分析，不足以全面反映中医脉诊的整体信息[16]，缺乏全面性和规范性，成为脉诊客观化发展瓶颈[17]，而在继承发扬及临床应用中，始终缺乏客观判定指标，致使临床进行脉诊诊断时分歧较多，准确性和可重复性较差[18]。在临床经验积累过程中，患者个体差异及疾病的复杂性，存在着不同的脉象表现，个人认知差异及其他主客观因素影响等也会导致医家对浮脉的定义存在差异[19]。

在临床诊治过程中，对于浮脉虽然缺乏绝对统一标准，但浮脉脉位表浅、脉象漂浮等标志性特点对于临床中浮脉脉象的判定依然具有重要的指导意义。而对于浮脉及浮脉相兼脉主病的诊断，一方面，需要医生在诊治疾病过程中要具体问题具体分析，四诊合参，把握病机，辨证论治;另一方面，还要善于借助当今先进的科学技术，综合多种因素，客观分析，结合现代脉诊客观化成果，构建中医传统脉学理论与现代临床实践之间的桥梁[20]。现代研究[21]表明，依托于脉诊仪的逐步发展，脉诊信息正在成为一种客观可重复、灵敏、全面、便捷的新型诊断工具。

综上所述，浮脉表浅主要反映患者脉位变化，脉压应在6～10 kPa，脉象轻取即得，重按稍减而不空。浮为阳脉，有生理病理之分，在临床诊断中应仔细辨别。精研医典古籍中浮脉的相关论述，对浮脉进一步深入研究，对临床辨证论治水平的提高具有重大意义。

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（收稿日期：2019-01-27  本文编辑：王   蕾）