腹横肌平面阻滞应用于腹腔镜下肝癌切除术患者术后镇痛及对机体免疫功能的影响

凌泉，梁敬柱，李斌飞

（中山市人民医院 麻醉一科，广东 中山 528400）

每年国内有大量患者接受腹腔镜肝癌切除术，手术时间长、术后疼痛剧烈[1]。随着生活水平的提高，患者对术后镇痛要求愈加强烈。较佳的镇痛效果有助于术后早期下床活动，促进切口愈合，加速康复[2-3]。目前，全身麻醉及术后配置镇痛泵仍为临床常用方案，术中麻醉药物用量大，苏醒时间长，术后镇痛药物用量增加，且镇痛效果尚不完善，缺陷明显。超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane blok，TAPB）具有定位精准、镇痛效果佳等优势，应用于开腹手术效果已得到临床证实，但对腹腔镜肝癌切除术患者效果如何较少见于文献报道。本研究将106例患者分为TAPB 组和对照组，旨在探讨将TAPB 应用于腹腔镜下肝癌切除术患者术后镇痛及对机体免疫功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月-2018年6月本院收治的择期行腹腔镜肝癌切除术患者106例纳入本研究，年龄（50.5±12.9）岁，体质指数（body mess index，BMI）（22.3±3.8）kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society Association，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法分为TAPB 组和对照组，研究经患者及家属知情同意，患者均自愿参加本研究并签字同意，本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：①病历资料真实、完整；②经实验室、影像学检查证实，满足肝癌诊断规定；③符合手术指征，且顺利完成手术。排除标准：①肿瘤较大难以于腹腔镜下完成切除者；②合并严重脏器功能不全，经评估难以耐受手术及麻醉者；③合并外周神经病变及对本研究所用药物过敏者。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

106例患者均禁食禁饮，入手术室后均开通静脉通道，监测有创动脉血压、心率、心电图和中心静脉压等。分为两组，对照组53例，采取全身麻醉+等剂量生理盐水；TAPB 组53例，采取全身麻醉+双侧TAPB。两组手术均由同一组医生完成，TAPB 均由同一位副主任医师完成。

1.2.1 麻醉诱导 缓慢静注长托宁0.5 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩给氧待肌松满意、意识消失后行气管内插管，插管成功后，连接麻醉机给予机械通气（潮气量：8～10 ml/kg；呼吸频率：10～12 次/min）。

1.2.2 术中麻醉维持 泵注丙泊酚6～12 mg/（kg·h）、 瑞芬太尼0.05～0.15μg 及间断静注顺式阿曲库铵，维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）于40～60，具体用量根据患者血压、心率及BIS 水平调整。麻醉后TAPB 组行双侧TAPB：常规消毒后，将超声探头沿着肋缘走向平行置于肋缘下方，自腹中线向外侧滑行，超声下明确腹横肌，穿刺针经前内侧腹壁穿刺，回抽无血无气后，两侧共注入0.3%盐酸罗哌卡因25 ml；对照组给予等剂量生理盐水。均于术前30 min 停止顺式阿曲库铵静注，缝皮时停止丙泊酚泵注，手术结束时停止瑞芬太尼泵注，均连接镇痛泵行术后镇痛。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2.3 术后镇痛 舒芬太尼0.8μg/（kg·d）+凯纷100.0 mg+昂丹司琼16.0 mg+生理盐水配置成100 ml，设置2 ml/h，自控时间15 min，2 ml/次。

1.3 观察指标

①麻醉药物用量及苏醒指标：记录两组丙泊酚、瑞芬太尼用量及拔管时间、恢复室停留时间，其中拔管时间自停药至拔管时止，恢复室停留时间自入恢复室至出恢复室止；②术后疼痛程度：记录术后1、24 和48 h 疼痛情况、术后镇痛药物舒芬太尼使用总量及镇痛泵按压次数，采取视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，0 分表示无痛，1～3 分表示轻微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，影响睡眠质量，7～9 分表示难以忍受的疼痛，10 分表明剧痛[4]；统计两组术后24 h 舒芬太尼总量及按压次数；③免疫功能：两组均于术前、术后24 h 抽取静脉血，采取EPICS-XL 流式细胞仪（购自美国库尔特公司）测定NK 细胞、CD4+T 淋巴细胞、CD8+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+比值；④不良反应：记录两组不良反应，统计呼吸抑制、恶心、呕吐、高/低血压和心率减慢/增快等发生率，血压及心率升高/降低幅度＞基础水平的20.0%则定义为高/低血压和心率增快/减慢，给予对症处理，保障患者 安全。

1.4 统计学方法

选用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，数据正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉药物用量及苏醒指标比较

TAPB 组丙泊酚、瑞芬太尼总量、拔管时间和恢复室停留时间明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后疼痛程度比较

TAPB 组术后1、24 和48 h VAS 评分及术后24 h内舒芬太尼总量、镇痛泵按压次数明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者免疫功能比较

TAPB 组术后24 h NK 细胞、CD4+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+比值均明显高于对照组，但CD8+T 淋巴细胞水平明显低于对照组（均P＜0.05）；两组患者术后24 h NK 细胞、CD4+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+比值均明显低于同组术前水平，CD8+T 淋巴细胞水平则明显高于同组术前水平（均P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者麻醉药物用量及苏醒指标比较 （±s）Table2 Comparison of anesthetic dosage and recovery index between the two groups （±s）

表2 两组患者麻醉药物用量及苏醒指标比较 （±s）Table2 Comparison of anesthetic dosage and recovery index between the two groups （±s）

组别 丙泊酚/mg 瑞芬太尼/μg 拔管时间/min 恢复室停留时间/min TAPB 组（n =53） 512.6±92.9 622.5±86.7 15.2±3.9 29.6±8.7对照组（n =53） 952.4±102.4 982.6±97.8 27.8±4.1 42.1±9.3 t 值 23.16 20.06 16.21 7.15 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者术后疼痛程度比较 （±s）Table3 Comparison of postoperative pain level between the two groups （±s）

表3 两组患者术后疼痛程度比较 （±s）Table3 Comparison of postoperative pain level between the two groups （±s）

VAS 评分/分组别舒芬太尼/μg 按压次数/次术后1 h 术后24 h 术后48 h TAPB 组（n =53） 1.2±0.5 0.9±0.4 0.7±0.3 45.6±2.8 2.1±0.5对照组（n =53） 3.9±0.6 3.6±0.5 2.8±0.6 58.7±4.1 9.6±1.2 t 值 25.17 30.70 22.79 19.21 42.00 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组患者免疫功能比较 （±s）Table4 Comparison of immune function between the two groups （±s）

表4 两组患者免疫功能比较 （±s）Table4 Comparison of immune function between the two groups （±s）

注：t 值和P 值为两组术后24 h 比较；1）与对照组术后24 h 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与同组术前水平比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别 NK/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+TAPB 组（n =53） 术前 12.3±1.1 45.2±2.9 23.1±1.9 1.8±0.3 术后24 h 11.6±0.91）2） 43.3±2.81）2） 24.6±1.61）2） 1.6±0.31）2）对照组（n =53） 术前 12.1±1.2 45.1±2.6 23.5±1.8 1.8±0.2 术后24 h 9.9±0.82） 41.2±2.12） 25.9±1.62） 1.4±0.32）t 值 10.28 4.74 4.18 3.43 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者不良反应情况

TAPB 组不良反应2例（3.8%），1例低血压和1例恶心呕吐；对照组出现不良反应10例（18.9%），其中4例高血压，3例心率增快，2例恶心呕吐，1例呼吸抑制。TAPB 组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.01，P=0.014）。

3 讨论

腹腔镜下肝癌切除术具有创伤小、术后恢复快等优点，术后良好镇痛效果可使患者早日下床活动，并促进胃肠功能恢复，有助于患者早日康复。以往，临床多单纯给予静脉自控镇痛进行术后镇痛，虽可取得一定镇痛效果，但阿片类药物用量大，不良反应发生率增加，部分患者镇痛欠佳，存在缺陷。随着超声设备在麻醉科室的广泛应用，超声引导下行神经阻滞应用于临床已成为可能。TAPB 可阻断伤害性刺激通过腹壁神经传导通路，有效缓解手术刺激所致疼痛，可提供较为有效的术后镇痛效果。

研究[5-6]证实，介导腹壁疼痛由胸7 神经-腰1神经传导再进入椎管内，经脊髓传入大脑，而支配前腹壁的神经主要经过腹内斜肌、腹横肌之间平面进入腹壁前侧，于此平面进行神经阻滞则可将相关区域疼痛传导通路阻断，进而获得较佳的镇痛效果。国内研究[7]表明，若于髂嵴上方行TAPB，通常情况下将胸10-腰1 神经的神经根阻滞，较适用于下腹部手术；而于肋缘下行TAPB 则可广泛阻断前腹壁神经，较适用于上腹部手术。腹腔镜肝癌切除术多于上腹部区域进行手术治疗，沿着肋缘下行多点神经阻滞，可使更多前腹壁神经节段被阻滞，获得更确切的镇痛效果[8]。本研究表明，TAPB 组采取TAPB 后，丙泊酚、瑞芬太尼总量、拔管时间、恢复室停留时间、术后1、24 和48 h VAS 评分、术后24 h 内舒芬太尼总量和镇痛泵按压次数均明显低于对照组，表明患者术后镇痛24 h所用镇痛药物舒芬太尼明显减少，镇痛泵按压次数也明显减少，说明联合神经阻滞后镇痛效果更优，并减少了术后阿片类药物使用总量；术中丙泊酚、瑞芬太尼总量减少，表明TAPB 能提供较佳的镇痛效果，可以减少术中麻醉药物总量，并缩短了苏醒时间。

本研究表明，术后24 h 两组免疫功能指标均呈降低趋势，但TAPB 组采取TAPB 后，免疫指标降低幅度低于对照组，说明联合TAPB 后可发挥免疫功能保护作用。T 淋巴细胞作为机体免疫应答核心免疫细胞，NK 细胞、CD4+和CD8+T 淋巴细胞均为免疫枢纽，具有免疫调节作用，其中NK 细胞、CD4+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+比值水平降低、CD8+T 淋巴细胞水平升高，均代表机体免疫功能降低，故测定其水平可反应免疫功能变化趋势。而有研究[9]证实，接受手术治疗的患者，免疫功能水平均呈不同程度降低，而麻醉药物对免疫功能的抑制作用是主要因素之一，麻醉药物可通过对酶系统、免疫通道等抑制免疫功能，使NK 细胞、CD4+T 淋巴细胞水平降低。本研究表明，TAPB 可通过减少丙泊酚、阿片类药物总量来减轻免疫功能抑制程度。相关文献[10]报道指出，TAPB 也可通过局麻药物选择性抑制钠离子通道，降低动作电位而形成阻断疼痛传导作用，并可减轻麻醉对免疫细胞通道的抑制作用，通过综合影响来减轻麻醉对免疫功能的抑制。韩佳韫等[11]将TAPB 应用于腹腔镜结肠癌手术患者，使应激反应降低，免疫功能抑制程度减轻，与本研究结果较为一致。

综上所述，TAPB 应用于腹腔镜下肝癌切除术，镇痛效果较佳，且具有免疫功能保护作用，不良反应发生率低，值得推广。