七氟烷联合丙泊酚-瑞芬太尼静吸复合全麻对儿童经纤维支气管镜异物取出术后T淋巴细胞亚群的影响*

陈理建，梁慧英，管敏昌，杭金国，徐加勤

[台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 1.麻醉科；2.护理部； 3.儿科；4.检验科，浙江 路桥318050]

儿童呼吸道异物是儿童意外伤害中常见的危急症之一，可导致严重并发症，甚至危及生命[1]。有研究[2]显示，儿童呼吸道异物在我国约占儿童意外事故的1.67%～11.73%。有临床资料[3-5]显示，支气管内镜下异物取出术后大多症状明显减轻，呼吸明显改善，由于气管、支气管异物患儿特殊的病理生理特点，也有部分呼吸道症状加重。有研究[6]认为，气管插管等呼吸道侵入性操作，可损伤口咽部及呼吸道黏膜等天然防御屏障，增加病原菌侵入机会。T淋巴细胞是机体免疫系统中重要的组成部分。施明花[7]对老年骨科大手术患者采用七氟醚吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉，CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值均明显下降。支气管异物术后部分患儿呼吸道症状加重，可能是异物本身导致感染加重，但静吸复合全麻是否对体内免疫功能有影响，目前少见相关报道。本科2016年6月-2018年6月支气管镜下异物取出术患儿常规检测外周血T淋巴细胞亚群水平，通过观察静吸复合全麻对外周血T 淋巴细胞亚群表达的变化，探讨静吸复合全麻对T淋巴细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月-2018年6月台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院和恩泽医院儿科30例支气管异物患儿。其中，男17例，女13例；年龄2～5岁，平均（3.60±1.07）岁。将采用局麻的15例作为观察组1，男10例，女5例，年龄（3.60±1.18）岁，病程（2.60±1.24）d，其中异物为花生6例，瓜子7例，其他2例；静吸复合全麻15例作为观察组2，男7例，女8例，年龄（3.73±1.03）岁，病程（2.20±1.08）d，其中异物为花生8例，瓜子6例，其他1例；对照组15例为同期行喉镜检查的健康儿童，其中男8例，女7例，年龄（3.47±1.06）岁。3 组患者性别、病程和年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄2～5 岁；②临床资料均符合我国支气管异物相关诊断标准，且为单侧（左侧或右侧）支气管异物，生命体征稳定，择期行手术患儿；③无相关基础疾病，如：支气管肺发育不良、支气管哮喘、过敏性紫癜、肾炎和肾病综合征等；④无合并其他重要脏器严重疾病。排除标准：①年龄在2 岁以下，5 岁以上者；②对本研究中所有麻醉药物严重过敏者；③主气管异物（转五官科急诊手术）或合并有其他重要脏器严重疾患；④临床资料不完整者。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌肉注射阿托品（1 ml ∶0.50 mg；湖北兴华制药有限公司，国药准字H42020590）0.01 mg/kg。观察组1 采用利多卡因局部麻醉，采用“边麻边进”的方法[8]；观察组2 支气管异物患儿入手术室后，由麻醉科副主任以上职称医师进行操作，建立静脉通路，监测血压（blood press，BP）、心率（heat rate，HR）、呼吸频率（respiratoryrate，RR）和血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2），用面罩法吸入8.00%七氟烷（120 ml；上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172），氧流量6 L/min，行快速诱导麻醉，待患儿睫毛反射消失和呼吸平稳后开始手术治疗。术中给予丙泊酚（20 ml ∶0.2 g；阿斯利康制药有限公司，国药准字J20160089）1.0～2.0 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（1 mg/支；宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.03～0.08μg/（kg·min）微量泵注，吸入七氟烷2.00%～4.00%维持麻醉[9]。

1.3 支气管镜下异物取出术

1.3.1 术前准备 ①所有支气管异物（左侧分支或右侧分支）患儿术前禁饮禁食6 h，并建立可靠静脉通路；②心电图，凝血功能检查正常，进行术前知情告知；③病变部位及病情程度评估：根据胸部X 线片及胸部CT，应用纤维支气管镜进行气道检查，了解支气管异物的位置及异物的大概性质[10]。

1.3.2 支气管镜下异物取出术 采用Olympus BF-3C40 纤维支气管镜（前端直径3.6 mm，工作孔道直径1.8 mm）探明异物位置，用生理盐水2～5 ml 冲洗异物周围的黏液、脓液，使异物周围视野更清晰，在异物周围注入2 ∶10 000 肾上腺素1 ml，以便使因异物刺激而肿胀的黏膜消肿，再配套网篮行镜下异物套取术。术中及术后密切观察患儿面色、HR 及SpO2[11]。

1.4 T 辅助细胞亚群检测

入院当天及术后第1 天清晨，抽取空腹静脉血2 ml 加入肝素抗凝管，由本院检验科副主任技师以上职称者执行操作。

1.5 干扰素-γ/白细胞介素-4 检测

采用双抗体夹心酶联免疫吸附测定（double antibody sandwichenzyme-linked immunosorbent assay，DAS-ELISA） 法 对 干 扰 素-γ（Interferon gamma，IFN-γ）与白细胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）和IFN-γ/IL-4 进行检测。IFN-γELISA 试剂盒（批号：20160217）和IL-4 ELISA 试剂盒（批号：20160123）由上海仁度生物科技有限公司提供[12]。

1.6 CD4+和CD8+检测

采用Becton Dickinson 公司生产的Smultest IMKLymphocyte 双色直标的免疫荧光试剂盒，由上海仁度生物科技有限公司负责对CD4+、CD8+和CD4+/CD8+进行检测[13]。

1.7 统计学方法

用SPSS 17.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，多组间的比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），均数的两两比较采用LSD 法，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组支气管镜术后T 淋巴细胞亚群水平比较

3组支气管镜术后血液CD4+T淋巴细胞亚群比较，差异有统计学意义（F=50.34，P=0.001），而CD8+T淋巴细胞亚群无明显差异（F=2.27，P=0.184），CD4+/CD8+也有明显差异（F=147.83，P=0.000）。3 组两两比较，观察组2 CD4+T 淋巴细胞明显低于对照组和观察组1（t=9.74，P=0.000；7.04，P=0.001）；而观察组2 CD4+/CD8+明显低于对照组和观察组1（t=15.64，P=0.000；t=10.57，P=0.000）。见表1。

2.2 3 组细胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比较

3 组支气管镜术后血液IFN-γ 水平比较，差异无统计学意义（F=2.36，P=0.172），而IL-4 水平有明显差异（F=9.32，P=0.001），IFN-γ/IL-4 也有明显差异（F=4.52，P=0.023）。3 组两两比较，观察组2血清IL-4 水平明显低于对照组和观察组1（t=3.42，P=0.001；t=3.96，P=0.023）；IFN-γ/IL-4 两 两 比较，观察组2 明显高于对照组和观察组1（t=2.64，P=0.025；t=2.67，P=0.025）。见表2。

表1 不同麻醉方法行支气管镜术后T 淋巴细胞亚群水平比较 （±s）Table1 Comparison of T lymphocyte subsetsafter bronchoscopy in different anesthetic methods （±s）

表1 不同麻醉方法行支气管镜术后T 淋巴细胞亚群水平比较 （±s）Table1 Comparison of T lymphocyte subsetsafter bronchoscopy in different anesthetic methods （±s）

注：1）与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.01）；2）与观察组1 比较，差异有统计学意义（P ＜0.01）

组别 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+对照组（n =15） 32.40±3.94 25.53±3.93 1.27±0.06观察组1（n =15） 28.07±3.28 24.80±3.69 1.14±0.05观察组2（n =15） 20.13±2.881）2） 22.60±4.15 0.90±0.071）2）F 值 50.34 2.27 147.83 P 值 0.001 0.184 0.000

表2 患儿支气管镜术后细胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比较 （±s）Table2 Comparison of cytokines IFN-γ and IL-4 levels in children after bronchoscopy （±s）

表2 患儿支气管镜术后细胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比较 （±s）Table2 Comparison of cytokines IFN-γ and IL-4 levels in children after bronchoscopy （±s）

注：1）与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.01）；3）与观察组1 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；4）与观察组1 比较，差异有统计学意义（P ＜0.01）

组别 IFN-γ/（ng/L） IL-4/（ng/L） IFN-γ/IL-4对照组（n =15） 148.07±11.06 66.40±6.77 2.25±0.24观察组1（n =15） 149.40±10.85 67.20±5.99 2.24±0.25观察组2（n =15） 142.27±5.89 57.87±6.902）4） 2.46±0.211）3）F 值 2.36 9.32 4.52 P 值 0.172 0.001 0.023

3 讨论

有流行病学研究[14]显示，3 岁以下婴幼儿气管异物发病率较高，占总数的85.88%。由于气管、支气管的解剖结构特点为右支气管较短粗、左支气管较右侧细长，异物吸入后更易进入右侧支气管[15]。有资料[16]表明，婴幼儿支气管异物取出术后肺部症状和体征或炎症指标有加重现象。可能原因有以下几点：①儿童支气管异物最多见的为花生，占总数58.20%，易引起化学性肺炎[17]；②婴幼儿的特异性和非特异性免疫低下，尤其是婴幼儿呼吸道的分泌型免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）含量非常少，肺泡内几乎缺失[18]；③婴幼儿的巨噬细胞数量也较少，不能及时地清除病原微生物，一旦被感染，病情迅速恶化[19]。随着儿童支气管镜技术的不断成熟及推广，支气管镜下异物取出术越来越完善，目前最常采用七氟烷吸入联合丙泊酚-瑞芬太尼静吸复合全麻，但查阅相关文献，少见有全身复合麻醉对体内免疫功能影响的相关报道。

T 细胞是由一群功能不同的异质性淋巴细胞组成，也是机体免疫系统中重要的组成部分。成熟的淋巴细胞分为CD4+和CD8+两个亚群[20]。CD4+T 辅助淋巴细胞包含Th1 和Th2 两类细胞[21]。Th1 细胞可分泌IFN-γ 等促炎性细胞因子，激活巨噬细胞，促进炎症反应的发生，Th2 细胞可分泌IL-4 等介导抗体，具有抗炎作用[22-23]。高峰等[24]研究显示，七氟烷吸入联合丙泊酚静吸复合全麻，可增强胃癌根治术后患者的Th1 细胞反应。本研究观察组2 的CD4+T 淋巴细胞均较观察组1 和对照组降低，提示复合麻醉可能对CD4+细胞有一定的抑制作用。血清IL-4 水平比较，观察组2 明显低于观察组1 和对照组，提示复合麻醉可使各种刺激引起的氧化应激损伤减少，而使IL-4 等释放下降，从而发挥在麻醉中对机体的保护作用。本研究提示，七氟烷吸入联合丙泊酚静吸复合全麻可能有一过性抑制CD4+T 淋巴细胞亚群的作用。

综上所述，儿童呼吸道异物是儿童意外伤害中常见的危急症，七氟烷吸入联合丙泊酚-瑞芬太尼静吸复合全麻下经纤维支气管镜异物取出术是目前最安全的方法，但静吸复合全麻可能有一过性抑制CD4+T 淋巴细胞亚群的作用。