下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

王 洋 苏彩梅 黄美玲 郭丝锦

深静脉血栓(deep venuos thrombosis，DVT)指因为血液在下肢深静脉腔里的凝结不正常导致的静脉管腔发生阻塞的情况，血液回流不畅通，造成深静脉的功能不全，出现下肢肿胀、疼痛症状，发病位置一般在下肢。下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)容易引起肢体不可逆性的损害，如果急性期LDVT出现血栓脱落，可以导致肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，具有高致残率、高致死率、高误诊率的特点，严重时可危及生命[1]。随着我国人口老龄化以及医学诊断水平的不断提高，LDVT及其导致的肺栓塞发生率不断提高，已成为威胁患者生命和生存质量的一种重要疾病，有关其影响因素的研究越来越受到研究者的重视。做好患者危险度评估，降低LDVT发生率已成为临床工作的一项重要内容。

对象与方法

1.研究对象:纳入空军军医大学西京医院2008年1月～2018年10月期间收治的LDVT患者435例。其中男性202例，女性233例，患者平均年龄54.734±34.720岁，中位年龄53岁。所有LDVT患者均采用彩色多普勒超声血流显像(CDFI)技术进行检查，结果显示下肢深静脉管腔阻塞或充盈缺损改变。其中诊断为左下肢深静脉血栓的患者有266例(61.1%)，右下肢深静脉血栓136例(31.3%)，双侧深静脉血栓33例(7.6%)。其他基本信息见表1。

2.研究设计:本研究采用回顾性分析，研究西京医院甲乳血管外科LDVT患者血栓形成的影响因素。参考近年来中外文献中有关LDVT影响因素的研究，综合考虑其所研究的因素。笔者设计了针对性调查表并建立数据录入系统，系统主要包含患者一般资料、既往史、家族史、服药史、手术麻醉方式、血凝生化检查等内容，由两名指定研究护士录入信息，如有争议之处，由护士长出面组织商讨裁决判定。回顾性调查患者的基本信息(如性别、年龄、血型)、既往史(如高血压、糖尿病、高血脂等)、家族史、 生活习惯(如吸烟)、手术麻醉方式(如局部麻醉手术、全身麻醉手术)、化学指标(如活化部分凝血酶原时间、国际正常化比、凝血酶原时间、血液D-二聚体、凝血酶时间、纤维蛋白原含量、纤维蛋白原降解产物)等因素，系统分析LDVT发病的危险因素。

表1 纳入患者的基本信息

此外，根据血栓形成类型的差异，从腹部疾病术后LDVT、骨科创伤后LDVT、恶性肿瘤术后LDVT、血管疾病治疗后LDVT 4个角度进行亚组分析，探索不同类型LDVT形成的危险因素。腹部疾病主要包括肠梗阻、剖宫产、腹部肿瘤、胃癌、子宫全切术、宫颈癌、盆腔包块、乙状结肠造瘘术、脾切除术、腹膜后转移性黏液癌、慢性胃炎、膀胱造瘘术、胆囊切除术后、子宫内膜癌、胰腺炎、子宫腺肌病等。骨科创伤主要包括锁骨骨折、髋臼粉碎性骨折、鼻骨骨折、股骨颈骨折、膝关节骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、骨粗隆间骨折、股骨骨折、坐骨骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折等。恶性肿瘤牵涉肾癌、宫颈癌、股骨肿瘤、腹部肿瘤、结肠癌、贲门癌、肺癌、胃癌、腹膜后转移性粘液癌、卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌、盆腔肿瘤、肝癌等肿瘤类型，血管疾病包含大隐静脉曲张、下肢静脉炎、肺栓塞、下肢深静脉瓣膜功能瓣膜不全伴溃疡、大隐静脉剥脱术后、下腔静脉滤器置入术后、下肢动脉粥样硬化闭塞症、下肢皮肤溃疡伴感染、胸椎动静脉瘘介入术等。

3.统计学方法：采用 SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，采用单因素和Logistic多因素回归分析。计数资料组间比较行χ2检验，计量资料组间比较行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.腹部疾病术后LDVT危险因素分析:本研究共纳入腹部疾病术后LDVT患者92例，其中,男性30例，女性62例，患者平均年龄53.49±16.61岁，单因素分析结果，腹部疾病术后LDVT患者在性别、糖尿病史、深静脉血栓史、下肢水肿以及血液D-二聚体异常方面比较差异有统计学意义(P<0.05，表2)。Logistic多因素回归分析显示下肢水肿(OR=0.202, 95%CI：0.043～0.948;P=0.043)和糖尿病史(OR=12.615, 95% CI:2.374～67.039，P=0.003)为该类LDVT的危险因素，详见表3。

2.骨科创伤后LDVT危险因素分析:本研究共纳入骨科创伤后LDVT患者50例，其中，男性21例，女性29例，患者平均年龄56.14±15.76岁。根据单因素分析结果，骨科创伤后LDVT患者在手术史、麻醉方式、国际正常化比方面比较差异有统计学意义(P<0.05，表4)。Logistic多因素回归分析显示麻醉方式(OR=2.260, 95% CI：1.086～4.702，P=0.029)为该类LDVT的危险因素，详见表3。

3.恶性肿瘤术后LDVT危险因素分析：本研究共纳入恶性肿瘤术后LDVT患者23例，其中，男性8例，女性15例，患者平均年龄57.30±7.91岁，根据恶性肿瘤术后LDVT患者相关因素的单因素分析结果显示，恶性肿瘤术后LDVT患者在手术史、麻醉方式、纤维蛋白原含量、纤维蛋白原降解产物方面比较差异有统计学意义(P<0.05，表5)。Logistic多因素回归分析显示，手术史(OR=45.778, 95% CI：5.308～394.837，P=0.001)为该类LDVT的危险因素，详见表3。

表2 腹部疾病术后LDVT危险因素分析

4.血管疾病治疗后LDVT危险因素分析:本研究共纳入血管疾病治疗后LDVT患者94例，其中，男性50例，女性44例，患者平均年龄52.60±14.60岁。单因素分析结果如表6所示，血管疾病治疗后LDVT患者在性别、手术史、深静脉血栓史、下肢水肿、静脉曲张、抗凝治疗药物服用、抗凝侵入性治疗方面差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic多因素回归分析显示，抗凝治疗药物服用(OR=5.984, 95% CI：1.070～33.468，P=0.042)为该类LDVT的危险因素，详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

表4 骨科创伤后LDVT危险因素分析

续表4

表5 恶性肿瘤术后LDVT危险因素分析

续表5

表6 血管疾病治疗后LDVT危险因素分析

续表6

讨 论

经典 Virchow 理论认为，深静脉血栓(deep venuos thrombosis，DVT)的诱发因素主要为静脉血流瘀滞、血管壁损伤和高凝状态[2]。因血液高凝状态而导致疾病发生的原因包括感染、恶性肿瘤以及雌激素升高等。因血液淤滞而引发疾病的因素包括肥胖、瘫痪、长期卧床以及约束带固定，而导致血管损伤疾病的因素包括外科手术、介入治疗以及创伤等，其他因素还包括高龄等[3]。下肢作为DVT常见发病位置，下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)已成为威胁患者生活质量的重要疾病。本研究从腹部疾病术后LDVT、骨科创伤后LDVT、恶性肿瘤术后LDVT、血管疾病治疗后LDVT 4个角度进行亚组分析，探索不同类型LDVT形成的危险因素，为更好地预防LDVT发生奠定基础。

1.腹部LDVT：DVT高危因素的前瞻性研究表明，高龄、卧床、下肢制动、晚期恶性肿瘤、DVT史、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、放化疗史等[4]。曾维佳等[5]研究显示，肥胖、高龄、手术外伤史及等因素是 DVT 发生的独立危险因素。有研究表明，高龄、高胆固醇水平、高 D-二聚体水平、高尿素氮水平、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症、术前 3 个月有手术史、下腹部创伤、高创伤评分、卧床时间大于 3天及有感染为腹部创伤患者发生DVT的独立危险因素[6，7]。2018年，林欣等[8]报道了年龄、肠道炎性疾病、术前红细胞沉降率阳性、手术时间、血栓病史是LDVT发生的独立危险因素。本研究发现下肢水肿和糖尿病史是腹部疾病术后LDVT发生的危险因素。因此，针对腹部疾病患者在术前、术中、术后应积极预防下肢水肿，控制血糖水平。

2.骨科术后LDVT：骨科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素较多,包括年龄≥60岁、合并慢性病、多发骨折、手术时间≥2h、全身麻醉手术、关节置换术、术后下地时间>5天[9]。 有研究发现年龄、血型、手术时间与骨科术后深静脉血栓的发生有关[10]。也有报道原发性危险因素包括患者体内的甘油三酯含量、体重指数、相对较大的年龄、糖尿病和高血压、体内D-二聚体含量以及静脉曲张史等，还有一些获得性危险因素有术后下地时间、手术时间、手术麻醉方式等[11，12]。本研究发现麻醉方式为骨科创伤后LDVT的危险因素，因此，针对骨科全麻手术患者更应积极给予一系列防范措施，最大限度降低术后发生LDVT的概率，提高患者的治疗效果。

3.肿瘤LDVT：恶性肿瘤患者的血液常处于高凝状态，晚期时容易并发深静脉血栓，并形成弥散性血管内凝血，甚至引发肺栓塞。D-二聚体水平是体内高凝状态及血栓形成的标志物，肿瘤患者的血浆D-二聚体水平显著高于健康人群[13]。恶性肿瘤患者发生血栓的危险性与多种因素相关，主要包括患者自身因素、肿瘤自身因素、肿瘤治疗相关因素，如年龄、性别、BMI、需卧床休息、原发肿瘤的部位及病理类型、转移情况、治疗措施和感染等[14]。有研究认为患者的卧床时间、是否有病理性骨折和纤维蛋白原水平是影响癌症骨转移患者发生下肢深静脉血栓的独立因素，实体肿瘤放、化疗中需注意并发深静脉血栓，进行积极防治，危险信号为纤维蛋白原及血小板的持续提高[15]。也有研究表明影响晚期肿瘤患者发生DVT的因素有远处转移、输血治疗及感染[16]。田晓福等[17]研究报道手术时间、麻醉方式、输血治疗、卧床时间、止血剂为恶性肿瘤术后患者发生DVT危险因素。而本研究结果与以上研究结果不同，本研究显示手术史为恶性肿瘤术后LDVT的危险因素。但近年来与肿瘤相关静脉血栓栓塞症(VTE)背后潜在的机制尚未被完全阐明，仍需进一步研究，未来的研究应集中于利用这些机制预测处于高风险VTE的患者。目前发表了诸多肿瘤相关VTE预防和治疗的共识及指南，但许多方面仍存在争议。

4.血管疾病LDVT：根据《中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，抗凝治疗是DVT的基本治疗方法。目前关于血管疾病LDVT相关危险因素的研究不足，但有研究表示下肢急性动脉栓塞和动脉血栓形成的手术治疗效果与肢体缺血时间和程度有关, 病程短的患者, 血栓负荷小且与管壁结合松散;病程长可因继发血栓形成蔓延至整条肢体的血管, 血栓负荷大并可阻塞分支和侧支, 造成肢体严重缺血[18]。2018年，秦丞[19]报道下肢动脉硬化闭塞症术后因支架而导致的血液中血小板及纤维蛋白原的混合沉积，容易再次形成血栓，同时在手术完成后长期应用抗凝药物，应对凝血酶原与血常规进行及时复查。有研究表示加强对下肢动脉硬化闭塞症患者术前、术后的护理工作,是提高介入术手术成功率的关键,能有效预防并减少血栓形成等并发症的发生[20]。 本研究显示血管疾病LDVT主要与抗凝治疗药物服用有关。因此针对血管疾病在服用抗凝药期间应及时观察患者的各项凝血指标，积极预防LDVT的形成。

然而，本研究仍存在局限性。首先各类LDVT入组患者相对较少；其次试验性研究未严格按照随机化、对照、盲法原则；最后统计学方法应用还不够严谨，未对影响因素进一步详细分析，未来会继续开展大样本、前瞻性研究，以获得更具说服力的循证医学证据，更好地指导临床实践。

综上所述，下肢深静脉血栓是各类手术常见的并发症，识别DVT的高危患者十分关键，下肢否水肿、糖尿病史是腹部疾病术后LDVT的危险因素，麻醉方式为骨科创伤后LDVT的危险因素，手术史为恶性肿瘤术后LDVT的危险因素，抗凝治疗药物服用是血管疾病LDVT的危险因素。希望此研究日后能对临床术后DVT预防方面起到警示作用。