初识“甲状腺结节”

季超超

闫兴军

主任医师，副教授，浙江省康复医学会外科快速康复专业委员会常务委员，浙江省抗癌协会微创诊治委员会委员，浙江省卫生高级专业技术职务任职资格评审委员会专家库成员，浙江省医疗事故鉴定委员会专家组成员。现任浙江中医药大学附属第二医院肝胆外科副主任。

擅长普通外科常见病、多发病的诊治。

门诊时间：周一上午

何为甲状腺结节

甲状腺是人体的一个内分泌腺，位于颈部甲状软骨（俗称“喉结”）的下方，半圆形包绕气管，形似蝴蝶。其主要功能是为人体合成、贮存和分泌甲状腺素，用来维持人体正常的生长、发育与代谢功能，因此甲状腺被称为“人体发动机”。而甲状腺内的细胞局部异常生长形成与周围实质有明显界限的孤立性病变称为“甲状腺结节”，在临床上很常见，尤其在女性和老年人群中较为多见，4%～7%的成年人在体检时就存在甲状腺结节，而通过甲状腺彩超检查或尸检发现的甲状腺结节可高达30%～50%。

甲状腺结节的成因及分类

甲状腺结节是一种病症，它的形成常与环境污染、放射性损害、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素相关。多种疾病均可表现为 “甲状腺结节”，如甲状腺退行性变、囊性变、炎症、自身免疫性疾病及肿瘤等。通常甲状腺结节可分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节。非肿瘤性结节包括增生性、亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等。肿瘤性结节分为良性结节和恶性结节，其中良性结节有结节性甲状腺肿、实性或囊实性腺瘤等，恶性结节有腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤、非甲状腺原发性转移癌等。

甲状腺结节对人体有什么影响及如何辨别结节的良恶性

大多数甲状腺结节是无症状的，不会影响生活。但有些合并甲状腺功能异常的结节就会影响到体力和精神状态，或随着结节增大压迫气管、食管或周围血管、神经时会出现呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑等症状，应尽早诊治。另外，结节的性质对治疗方式起决定性作用，若结节为非肿瘤性又无上述症状影响的，可暂时观察，若结节为恶性，虽无上述表现，应及早治疗。

甲状腺癌在甲状腺结节中的发生率为5%～10%，在甲状腺外科手术中约占甲状腺肿瘤的14%。因此，确定结节的性质就成为首要任务，这一直也是大家最关注的问题。为此，可通过实验室检验和影像学检查来诊断甲状腺结节的性质：

1.血清促甲状腺激素（TSH）、血清抗甲状腺球蛋白抗体（antiTgAb）和抗过氧化物酶抗体（anti-TPOAb）

如结节合并TSH减低，提示甲状腺结节可能分泌甲状腺素，进一步行甲状腺核素扫描，确定结节是否具有功能。一般来说，有功能的甲状腺结节几乎都是良性的，恶性可能非常小，因此不需要进行额外的细胞学评估，除非是多发结节。血清anti-TgAb和anti-TPOAb是重要的甲状腺自身免疫性抗体，其异常增高常见于桥本氏甲状腺炎，也可见于甲状腺癌、甲状腺瘤和结节性甲状腺肿等疾病。有研究发现血清anti-TgAb 中度以上增高除桥本氏甲状腺炎外，也常见于分化型甲状腺癌，故anti-TgAb 可为甲状腺癌的独立预测因素。

2.甲状腺核素扫描

甲状腺核素扫描检查主要是判断甲状腺结节性质、数量、大小及是否具有功能，并根据显影剂浓度的高低分为热结节、温结节、凉结节、冷结节。“热结节”多是有功能的腺瘤，而甲状腺癌多表现为“冷结节”。但因检查有放射性损害，故妊娠、哺乳期患者不宜。

3.甲状腺超声检查

B超是最简便又经济的检查手段，可以显示囊性、混合性、實质性结节。一般来说通过超声检查，大致就能够判断结节是良性还是恶性。超声报告中的甲状腺影像报告及数据系统（TIRADs）分6级，根据甲状腺的结构（如囊实性、纵横比等）、边缘、包膜、血流、有无钙化、超声造影等情况来给出一个相对倾向性的结果。其中超声报告提示为TI-RADs 3级的甲状腺结节，表示为良性结节可能，其恶性率<5%，可定期超声检查进行临床随访。若检查报告提示TI-RADs 4级，表示可疑恶性结节，TI-RADs 4级又可分为4A、4B级，恶性率分别为5%～10%、10%～80%；若提示TI-RADs 5级的甲状腺结节，可能恶性率>80%；均建议行进一步细针穿刺检查等评估病情。而TI-RADs 6级是指甲状腺结节行活检证实的恶性结节。

4.CT和MRI（核磁共振）检查

CT和MRI检查与超声比较，在评估甲状腺结节良恶性方面没有明显优势，而且检查费用高，CT兼有放射性损害等。但是颈部CT和MRI可以显示结节与周围解剖结构的关系，提示可疑淋巴结及胸骨后病变，在甲状腺结节体积较大或颈部存在其他可疑病灶的情况下，CT和MRI对于协助制定手术方案有重要意义。

5.PET-CT检查

能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。但是并非所有的甲状腺恶性结节都能在PETCT中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取，故该方法并不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性，且检查费昂贵、有放射性损害等。

6.细针穿刺抽吸活检（FNAB）

超声引导下FNAB 是术前诊断甲状腺结节性质最准确的方法，术前的穿刺病理结果与术后的常规病理结果符合率约达90%，假阴性率和假阳性率平均约为5%，因其能以较小的创伤而提供较高的诊断价值，往往对于直径> 1 cm的结节是FNAB的适应证，对于直径< 1 cm 的结节，如果临床表现或超声提示恶性风险，也可行FNAB；而对于体积较大的结节可考虑行粗针活检以提高穿刺的准确性，或考虑诊断性手术。

患甲状腺结节该怎么治疗

1.甲状腺良性结节一般无特效药，但合并甲状腺功能亢进或减退时，需药物治疗。

2.对于良性无功能结节，无需特殊治疗，以定期随访为主。但如果良性结节出现下列情况，就是作为手术治疗的适应症：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科药物治疗无效；（3）肿物位于胸骨后或纵膈内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；（5）因外观或心理压力过重影响正常生活而强烈要求手术，也可作为手术的相对适应症。此外，对于良性结节还可以选择其他的治疗方式，主要为甲状腺结节的原位破坏治疗，包括经皮无水乙醇注射（PEI）、间质激光光凝（ILP）、射频消融及微波消融等，上述方式也是大多数良性结节、暂不愿手术的患者或为解除压迫症状甚至是为求美观所选择的治疗方式。

3.对于甲状腺恶性结节治疗，应选择以手术为中心的综合治疗，可采用传统开放式手术或腔镜手术治疗，手术切除方式包括甲状腺全切/次全切/甲状腺腺叶+峡部切除等，此外根据病情进行相应的区域性淋巴结清扫术。

随访和预防

虽然甲状腺结节大多数是良性的，但少数会癌变，也有部分会出现功能上的变化，故平时的观察和临床定期随访是非常必要的，主要是要留意甲状腺结节的变化。而这些工作要依赖专科医师的体检和上述医技检查设备，因此需要到医院就诊。如果检查出有结节，结节又不确定是良性还是恶性，建议3～6个月复查一次。如果动态随诊证实是稳定的良性结节，基本半年至一年做一次检查即可。

碘虽为合成甲状腺素的原料，但甲状腺结节与食用碘盐基本是没有关系的，因为甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩会做出适应性的调节。平时饮食上也不需要特别注意，保持心态平和，正常规律作息等即可。