电子病历与传统手写病历在骨伤科临床教学中的教学效果比较

曾展鹏，李霭燕，黄晓慧，唐慧，涂婵

广州市番禺区中医院，广东 广州 511400

病历书写是每个临床实习医生从学生向医生转变的一个重要必经过程。病历书写的训练直接影响该学生以后的从医之路。病历书写是医学生从书本过度到临床，把理论与实践相结合的一个重要环节。随着信息化的极速发展，以病人信息为中心的医疗信息系统在各大医院成为不可或缺的一部分。而电子病历（EMR）作为其中重要组成部分，越来越受到医护人员的欢迎。EMR凭借其大容量、易保存、易管理等优势,逐渐在各级各类医疗机构推广应用并替代传统的手写病历,减少临床医师重复性的文书工作，提高工作效率[1]。但同时EMR也存在一定的不利影响，尤其对于仍处于实习阶段的学生而言，EMR作为一把双刃剑而存在[2,3]。为此，我科拟比较EMR与传统手写病历在骨伤科临床教学中的教学效果，从而寻找更有效的临床教学方法。

1 对象和方法

1.1 教学对象 选取2018年进入我院骨伤科四区实习的41名大四中医学本科生，按照入科顺序进行编号，奇数为对照组，采用传统手写病历带教；偶数为实验组，采用EMR带教。两组实习生在性别、年龄、入科考核成绩上无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组实习生的一般资料比较（Mean±SD）

1.2 教学方法 每位学生须在我科实习的4周内，按要求完成20名病人的病历书写及管理工作。

1.2.1 实验组 实习生入科后由带教教师向其介绍EMR的使用方法，学生需要尽快熟悉EMR的操作方法，接诊患者后书写入院记录、病程记录、出院小结时均应用EMR完成。

1.2.2 对照组 实习生入科后由带教教师向其介绍传统手写病历的书写要点，学生需要尽快熟悉传统手写病历各方面要点，接诊患者后书写入院记录、病程记录、出院小结时均应用传统手写病历完成。

1.3 教学效果评估

1.3.1 理论考试 由两位带教老师共同制定考试题目，包括50道选择题、2道论述题、2例病历分析，分值为100分，内容围绕骨科基础知识，由两位带教老师共同阅卷评分。

1.3.2 操作考试 出科前实习医生接诊标准化病人（SP），完成问诊、体格检查，书写完整病历后并制定诊疗方案，评分按我院实习医生病历书写考试及体格检查考试评分标准执行，分值为100分。

1.3.3 学生满意度评价 编制满意度问卷，调查学生对带教老师、带教方式、带教质量及学习积极性的评价情况，总分为100分。

1.4 统计方法 采用统计学分析软件SPSS 19.0进行数据处理，计量资料和计数资料分别用（Mean±SD）和[n(%)]表示，采用t检验、方差分析和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组学生在理论考试成绩为（80.13±8.30）分，对照组学生理论考试成绩为（81.40±7.12）分，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

在本次研究中，观察组学生在病历书写考试、体格检查考试成绩上低于传统手写病历组学生。这充分的说明了对于实习医生而言，必须加强传统手写病历的培训，形成心中有病历，不用照抄书本都可以完整写出一份优秀的病历。EMR容易使实习生产生不良的病历书写习惯，不利于学生深入思考临床疾病。手写病历的过程，其实也是实习医生反复强化学习该专科知识的一个过程，只有把专科知识烂熟于心，才能将来在临床工作中应用自如。而且手写病历的过程可以加强体格检查顺序和步骤的学习与记忆，同时需要把临床所见转化为文字，达到实践与理论的结合。

在骨伤科临床教学中传统手写病历更利于提高实习医生的临床技能水平，EMR更受实习医生欢迎，可将两种方法结合进行临床教学。