大剂量他汀联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂干预急性心肌梗死PCI术中无复流的临床研究

娄冬梅,关云哲,王芳芳,侯凤霞,鲁 硕,金 英,王彦新

(长春市中心医院，吉林 长春130024)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死的首选治疗方法。然而急诊PCI过程中，患者术中无复流(no-reflow,NR)的发生率较高(10%-30)[1,2],无复流现象是PCI手术的严重并发症，导致心肌组织得不到有效灌注，严重影响患者预后，已成为远期疗效不佳的独立危险因素[3]。对于无复流现象，最有效的办法还在于预防，考虑到NR发生的多重机制，单一用药疗效常不理想，所以本文旨在探讨大剂量阿托伐他汀联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对于STEAMI患者PCI术中无复流现象的预后分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2011年1月至2016年12月长春市中心医院心内一科STEAMI患者120例，符合以下入选标准：(1)符合中华医学会心血管病学分会的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]；(2)发病12小时内行急诊PCI治疗者。排除标准：(1)严重先天性心脏病；(2)伴有自身免疫性疾病及凝血功能异常者；(3)严重肝肾功能障碍者；(4)恶性肿瘤患者。本研究经医院伦理委员会批准。将入选患者按术前是否给予阿托伐他汀及替罗非班随机分为四组，1组：术前给予大剂量阿托伐他汀(80 mg)，但不给予替罗非班；2组：术前给予替罗非班，但不给予大剂量阿托伐他汀；3组：术前同时给予大剂量阿托伐他汀(立普妥，辉瑞)及替罗非班(鲁南恒康，鲁南制药)；4组：术前均不给予大剂量阿托伐他汀及替罗非班。其中替罗非班组患者入院后以25 μg/kg弹丸式静脉注射，然后以0.15 μg·kg-1·min-1持续静脉滴注12 h-24 h或依造影、PCI结果及出血情况调整用药时间。

1.2 研究方法PCI术前四组患者均常规应用拜阿司匹林 300 mg、氯吡格雷(波立维) 600 mg 嚼服抗血小板治疗，各组术后长期维持阿托伐他汀每天20 mg口服。常规行冠状动脉造影，确认病变相关动脉后，按常规进行PCI，支架成功释放后根据情况决定是否行高压球囊后扩张，造影显示残余狭窄<10%且无夹层、血栓，血流达到TIMI3级视为手术成功。术后比较各组间心肌坏死标志物、ST段回落情况、超声测定左室内径(LVEDd)及射血分数(LVEF)；术前、术后24小时及48小时：eGFR、尿微量白蛋白、尿肌酐指标、hsCRP；住院期间及1个月内心血管事件(MACE)的差异。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，不符合正态分布的计量资料以M(QR)表示，采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者基本临床资料比较各组患者年龄、性别构成、危险因素、梗死部位、犯罪血管、住院期间药物使用比例等差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.2 各组患者PCI术后结果分析四组患者共120例完整随访资料，3组(大剂量阿托伐他汀联合替罗非班治疗组)术后即刻TIMI及MBG≤2级发生率最低，与其他各组比较差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者术后12小时CTnI值最低，与其他各组比较差异有统计学意义 (P<0.05)，见表2。

2.3 各组患者PCI术后一个月随访结果分析3组患者1个月内MACE发生率为7.5%(3/40)，显著低于其他各组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者LVEF值最高、LVEDd值最小，与其他各组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。四组患者再发心肌梗死发生率均较低，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 各组患者基本临床资料比较

注：LAD:左前降支；LCX:左回旋支；RCA：右冠状动脉；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；Door to Bloon发病至介入时间

表2 各组实验数据分析

3 讨论

随着人们生活压力不断增大，工作过度劳累，情绪起伏大、暴饮暴食等情况多有发生，这些都是急性心肌梗死的重要诱因。急诊PCI手术是挽救急性心肌梗死患者生命的有效措施，能够改善患者心肌供血，减少梗死面积，保护心脏功能，降低死亡率[5]。但在PCI术中一旦发生无复流(NR)现象，会严重削弱患者的手术效果，影响远期预后。NR是急性心肌梗死PCI术后短期和长期死亡率的独立预测因素，因此对NR现象，预防是关键。

目前，NR的发病机制尚不清楚，对NR最有效的治疗方案仍在不断探索。一些研究[6-8]认为冠脉微循环功能障碍是 NR 发病的核心机制。它发生的基础是(1)微循环缺血性损伤：冠状动脉微血管内皮肿胀、脱落、间质水肿，导致管腔阻塞；另外由于坏死心肌的压迫，使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏可导致无复流；(2)微血管远端栓塞：栓塞物质来源于心外膜冠状动脉内的血栓或破裂的粥样斑块,这些斑块碎片栓塞冠脉远端,导致无复流发生[9]；(3)再灌注性损伤:再灌注时冠状动脉微循环内大量中性粒细胞和血小板浸润,并释放氧自由基、溶蛋白酶、致炎因子，内皮细胞释放血管收缩因子等,从而引起组织和内皮细胞损伤、冠状动脉微循环持续收缩和机械阻断微循环血流[10,11]；(4)冠状动脉微循环损伤的易感性可能与基因或获得性有关，糖尿病和高脂血症可损伤微循环再灌注。

针对NR 的发病机制，传统药物主要是用于扩张冠状动脉血管，部分药物还具有调节内皮功能、预防血管痉挛、提高心肌细胞的代谢，从而起到改善微循环功能障碍的作用。这些作用对于去除冠状动脉梗阻和痉挛可能有益，但对限制血栓形成作用较小[12]。本研究结果显示，替罗非班联合大剂量阿托伐他汀在治疗急性心肌梗死PCI术中无复流中起到重要的作用，明显改善术后TIMI、MBG血流、改善心脏功能及降低 MACE的发生率，与既往研究结果一致[12]。分析其原因：血小板聚集在血栓形成的过程中起着非常重要的作用，糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI)作用于血小板聚集的最后通路，通过竞争性抑制血小板与纤维蛋白原的结合，使血小板的聚集过程受到阻碍，从而达到抗血小板聚集目的，而且，GPI 还可以抑制聚集血小板的活化和粘附，是目前临床应用的最强的抗血小板药物，除了有恢复闭塞及狭窄冠状动脉前向血流方面的作用，还可以降低局部缺血事件的发生率[13]。阿托伐他汀是一种羟甲基戊二酰辅酶 A ( HMG-CoA) 还原酶抑制剂，其作用是与胆固醇以及肝脏还原酶进行结合，以降低血液中脂蛋白、胆固醇的浓度，有研究发现，阿托伐他汀通过抑制氧化低密度脂蛋白胆固醇(ox-LDL)、细胞基质金属蛋白酶C蛋白(CRP)等，起到稳定动脉粥样硬化、抑制血栓合成、改善内皮功能的作用，使缺血心肌组织充分再灌注，预防PCI术后出现无复流、慢血流[14,15]。二者联合使用，选择性高，能够快速起效，作用于血管，起到溶栓抗凝的作用，有效减少急性心肌梗死PCI无复流发生率。

综上所述，大剂量阿托伐他汀联合替罗非班对 PCI 治疗冠心病病人具有良好的临床效果，可显著有效的降低病人体内的炎症因子水平，提高血管内皮功能，稳定冠脉斑块，抑制血栓形成，明显改善术后TIMI、MBG血流、改善心脏功能及减少MACE的发生率，改善患者的生活质量，临床总有效率更高，无明显不良反应，优于单一药物治疗。